Болезнь трансплантата роговицы глаза

Отторжение донорской роговицы – довольно частое осложнение кератопластики, что является следствием иммунного ответа организма на чужеродную ткань.

Данное осложнение проявляется интенсивным и стойким покраснением глаза, с помутнением пересаженной роговицы. Частота отторжения роговичного трансплантата не превышает 20% всех случаев. Как правило, реакция отторжения купируется с помощью медикаментозных средств.

Симптоматика

Отторжение роговичного трансплантата проявляется новыми преципитатами на задней роговичной поверхности, линией преципитатов на эндотелии (линия Ходадоуст или эндотелиальная линия отторжения линия Ходадоуст), отеком стромы, субэпителиальными инфильтратами, неравномерно приподнятой эпителиальной линией (эпителиальная линия отторжения) и локальной неоваскуляризацией или инфильтратом в строме.

Кроме того, могут наблюдаться: конъюнктивальная инъекция (перикорнеальная), признаки процесса воспаления передней камеры, неоваскуляризация, которая распространяется в сторону трансплантата и врастающая в него, разрывы шва трансплантата. Возможно слезотечение, отделяемого нет.

Диагностика

Диагностика отторжения начинается со сбора анамнез и выяснения следующих моментов: сколько времени прошло с момента пересадки роговицы, какие местные препараты применяются в текущий момент, изменения в режиме применения местных стероидов, что послужило поводом для пересадки роговицы.

Затем проводят осмотр со щелевой лампой, который должен выявить характерные признаки: эндотелиальную линию отторжения, субэпителиальные инфильтраты, преципитаты на эндотелии и пр.

Для подтверждения наступления отторжения трансплантата, проводят дифференциальную диагностику с абсцессом шва и инфекционным процессом в роговице. В этом случае, должен быть роговичный инфильтрат, гнойное отделяемое или гипопион. Выяснить это можно удалив шов и выполнив мазки и посевы, в том числе и посев со шва.

Также необходимо дифференцировать отторжение трансплантата от увеита. Он проявляется клетками в жидкости передней камеры, ее помутнением, преципитатами на эндотелии. Нередко в анамнезе отмечен ранее перенесенный увеит. Это состояние лечится как отторжение трансплантата.

Заметно повышенное ВГД тоже может вызывать отек эпителия роговицы, правда без остальных признаков отторжения. После снижения ВГД, отек исчезает.
Среди других причин неудач при кератопластике, нужно выделить: декомпенсацию эндотелия в трансплантате, рецидивы заболевания в трансплантате (герпетический кератит, дистрофия роговицы).

Лечение

При эндотелиальном отторжении, с выявленной эндотелиальной линией, отеком роговицы и/или преципитатами на эндотелии роговицы, назначаются местные стероиды (раствор преднизолона 1%, каждый час в процессе бодрствования и мазь дексаметазон 0,1% ежедневно на ночь).

Если процесс отторжения рецидивирующий, тяжелый, упорно не поддающийся предпринимаемому лечению, возможно системное применение стероидов (40-80 мг преднизолона ежедневно) или субконъюнктивальное введение стероидов (3мг бетаметазона в 0,5мл).

При высоком риске отторжения или его тяжелом течении, может возникнуть необходимость в госпитализации пациента и однократной пульстерапии или нескольких сеансах пульстерапии с метилпреднизолоном 500мг в/в.

В отдельных случаях ставится вопрос о применении других системных иммуносупрессантов (циклоспорина, реже такролима). Назначаются циклоплегические препараты (к примеру, раствор скополамина 0,25% до 3-х раз в день).

Контроль ВВД, при его повышенном уровне.

Для лечения эпителиального и стромального отторжения с субэпителиальными инфильтратами и эпителиальной линией отторжения, необходимо удвоить назначенную дозу местных стероидов или использовать раствор преднизолона 1% до 4-х раз в день. Кроме того, необходимо назначение циклоплегических препаратов и контроль ВГД.

Лечение необходимо начинать немедленно, чтобы максимально повысить шансы приживления трансплантата. Каждые 3-7 дней обязательно проводить обследование пациента. При улучшении состояния, стероиды постепенно снижают, хотя нередко существует необходимость применения их низких доз в течение определенного времени — месяцев или лет. При приеме стероидов следует регулярно контролировать ВГД.

Пересадка роговицы (кератопластика) – это микрохирургическая операция, выполняется при помощи операционного микроскопа. Хирург удаляет центральную часть роговицы больного и заменяет ее роговицей здорового донора. Вмешательство длится от тридцати минут до полутора часов и может быть сделано под общим обезболиванием или под местной анестезией.

Всего несколько лет назад пересадка роговицы была синонимом “сквозной кератопластики”, при выполнении которой заменяется вся толщина роговицы. Сегодня существует способ заменить определенные части роговицы, в зависимости от различных патологий, которые поражают глаз.

Ни один из органов чувств не является для человека столь же важным, как глаза. Ведь именно через них люди получают основную информацию об окружающем мире. Потому потеря зрения или даже его сильное ухудшение всегда воспринимается человеком как несчастье.

К сожалению, существует немало факторов, приводящих к слепоте – травмы, воздействие некоторых химических  веществ (например, метанола или ряда лекарственных средств), врожденные или приобретенные патологические изменения в глазу, инфекционные поражения глаз, осложнения различных заболеваний (в частности, сахарного диабета). Патологии роговицы занимают не последнее место среди причин полной или частичной потери зрения.

К счастью, в двадцатом веке начала интенсивно развиваться новая область медицины – трансплантология, предметом которой является пересадка органов и тканей от одного человека к другому. Благодаря достижениям в этой сфере стала возможной замена патологически измененных и утративших свои функции органов здоровыми. Это улучшает качество жизни человека и освобождает его от имеющихся проблем.

Сегодня врачи способны успешно сделать пересадку многих органов и тканей, в том числе и роговицы. Что же собой представляет такая операция, когда она нужна и каковы ее результаты?

Когда требуется замена роговицы глаза

Роговица представляет собой естественную сферическую линзу, играющую важнейшую роль в восприятии глазом зрительной информации. Она имеет сложную структуру и состоит из поверхностного слоя эпителиальной ткани, мембраны Боумена – бесклеточного образования, расположенного непосредственно под внешним эпителием и стромы – основной части роговицы, состоящей из коллагеновых волокон. За стромой расположена десцеметова мембрана, покрытая внутренним слоем эпителия.

Кровеносные сосуды в роговице отсутствуют, зато в большом количестве имеются нервные окончания, подходящие практически к каждой из клеток эпителиальной ткани.

Отсутствие локальной кровеносной системы в роговице является благоприятным для трансплантации фактором, так как нет необходимости в сложной процедуре соединения сосудов при пересадке. Вообще, замена роговицы является одной из самых простых операций в трансплантологии, так как риск отторжения ткани после ее проведения значительно ниже, чем в случая пересадки других органов.

Роговица напрямую соприкасается с окружающей средой и потому уязвима перед такими повреждающими факторами, как механические и химические воздействия,  излучения, патогенные микроорганизмы и т.д. Кроме того, она связана с конъюнктивой, а также с белочной и сосудистой оболочкой. Потому воспаления и другие патологические процессы в этих частях глаза могут переходить на нее.

Повреждения и патологии роговой оболочки приводят к образованию помутнений и рубцов, результатом чего становится ухудшение зрения.  Потому травмы и заболевания роговицы являются распространенными причинами нарушений зрения различной степени, вплоть до его полной потери. В 50% случаев слепота наступает именно из-за проблем роговой оболочки. Консервативные способы лечения повреждений роговицы не всегда приводят к желаемому результату, и в некоторых случаях требуется ее замена.

Существуют следующие виды патологий роговой оболочки, способных привести к потере ее прозрачности и, как следствие, к слепоте:

1. Рубцы и помутнения, возникающие в результате механических травм, термического воздействия и действия агрессивных химических веществ.
2. Врожденные нарушения развития роговой оболочки, такие как кератоконус или кератоглобус.
3. Врожденная либо приобретенная дистрофия.
4. Деформация роговицы.
5. Послеоперационные осложнения.
6. Воспаления различной природы, называемые кератитами.
7. Новообразования в виде кист, фистул и т.д.

Широко известным патологическим изменением роговицы является бельмо  – помутнение роговой оболочки, возникшее в результате рубцевания ткани на почве ее язвенного поражения. Выглядит бельмо как белесое пятно, часто полностью охватывающее роговицу.

В ряде жарких стран распространенной причиной повреждения роговицы, приводящего к  слепоте, является трахома – инфекционная болезнь глаза, вызываемая мельчайшей бактерией, относящейся к хламидиям. Зараженность населения трахомой в некоторых странах столь велика, что борьба с этим заболеванием возведена в ранг важнейших государственных задач.

Все болезни и повреждения роговицы, приводящие к уменьшению ее прозрачности и серьезному нарушению ее функций, могут быть показаниями ее замене, если лечение иными способами не вызывает заметного улучшения зрения.

Как проводится операция по пересадке роговицы глаза

История трансплантации роговой оболочки насчитывает уже более ста лет. Первая удачная операция по замене роговицы глаза была проведена еще в 1905 году. Но прошли долгие десятилетия, прежде чем такая процедура прочно вошла в офтальмологическую практику. Из-за несовершенства техники проведения, а также отсутствия важных знаний и практических наработок, операция давала длительный положительный результат лишь при пересадке малых, размером не более двух миллиметров, участков оболочки. В прочих случаях вскоре после трансплантации наступало помутнение пересаженной ткани. Лишь тогда, когда были усовершенствованы методы консервации глазных тканей, способы наложения швов и хирургические материалы, замена роговицы стала широко практикуемой офтальмологической процедурой, каждый год восстанавливающей зрение тысячам пациентов.

Огромный вклад в развитие глазной трансплантологии – кератопластики – внесли советский ученый академик Владимир Филатов и выдающийся американский врач-офтальмолог испанского происхождения Рамон Касторвьехо.

В зависимости от площади пересаживаемой ткани, трансплантация роговицы глаза может быть полной или частичной.

В настоящее время в офтальмологии применяются следующие виды замены роговой оболочки:

1. Сквозная пересадка роговицы.
2. Послойная трансплантация роговицы глаза.

Чаще всего применяется первый способ проведения операции. Суть его состоит в замене поврежденной ткани донорским материалом по всей глубине роговой оболочки. Показаниями для проведения такой процедуры являются полное помутнение роговицы, а также ее врожденные патологии (например, кератоконус), травматические повреждения, омертвение ткани, атрофия.

Послойная трансплантация применяется при поверхностном характере повреждения роговой оболочки. Такая операция состоит в замене пораженных областей роговицы прозрачной тканью, взятой от донора. Здоровые участки оболочки при этом не затрагиваются.

Вне зависимости от применяемого способа кератопластики, замена роговой оболочки включает в себя два этапа – подготовку к операции и непосредственно саму пересадку.

Подготовка к трансплантации роговицы глаза

При подготовке к операции пациент должен пройти тщательный медосмотр для исключения противопоказаний к пересадке роговой оболочки. Противопоказаниями могут являться как проблемы общего состояния организма, так и заболевания самих глаз. В число первых входят:

• дефицит витаминов в организме;
• патологии обмена веществ;
• болезни, вызванные бактериальными и вирусными инфекциями;
• беременность;
• почечные патологии;
• зубные болезни;
• заболевания носоглотки;
• гайморит;
• нарушения психики;
• и т.д.

Замена роговицы допустима при закрытой форме туберкулеза легких.

К глазным болезням, являющимся противопоказаниями к трансплантации, относятся:

• болезни кожи век;
• патологические процессы в прилегающих к глазнице тканях, например, воспаления;
• заболевания мейбомиевых желез;
• конъюнктивиты;
• болезни слезных желез;
• заворот век;
• неправильный рост ресниц;
• аномальное строение век и их сращение друг с другом либо поверхностью глазного яблока.
• запущенная глаукома.

При наличии у пациента тех заболеваний, при которых операция противопоказана, вначале производится их лечение (если таковое возможно). Так, в случае врожденного сифилиса больному назначается как минимум два-три курса специального лечения с применением тканевых лекарственных средств и пенициллина.

Трахома не является противопоказанием для трансплантации, но наиболее благоприятным периодом для пересадки является четвертая стадия болезни – когда воспалительный процесс завершен и произошло рубцевание тканей.

Когда проблемы, являющиеся противопоказаниями к трансплантации, устранены, проводится обследование роговой оболочки для установления характера, площади и глубины патологических изменений. Для этого используется щелевая лампа. Кроме того, измеряют толщину роговицы, делают с нее соскоб для исследования на предмет инфекционного заражения, делают биопсию ткани.

 Как выполняется сквозная пересадка роговицы

При пересадке роговой оболочки, как правило, применяется  общий наркоз. В некоторых случаях операция выполняется и под местным обезболиванием.

После анестезии производится фиксация век с помощью специального приспособления. Затем определяют величину удаляемой области роговицы, и в соответствии с результатом устанавливают требуемые размеры трансплантата. Диаметр пересаживаемого лоскута должен на 0.25 миллиметра превышать размер удаляемого участка. После этого лоскут трансплантата нужной величины вырезают из заготовки.

При проведении операции обеспечивают защиту хрусталика. Для этого сужают зрачок с помощью пилокарпина, закапываемого в глаз.

Для удаления патологически измененной части роговицы применяют трепан, которым предварительно надрезается роговая оболочка. Окончательное отделение удаляемой ткани производится с помощью алмазного ножа или ножниц.

В некоторых случаях после удаления пораженной зоны роговой оболочки требуется проведение дополнительных хирургических процедур в передней глазной камере.

После замены роговицы производится заполнение передней глазной камеры физиологическим раствором и наложение швов. Для фиксации трансплантата используется очень тонкая нить из шелка или нейлона. Когда трансплантация полностью завершена, пациенту делают инъекцию антибактериального и гормонального препарата под конъюнктиву.

Как проводится послойная трансплантация роговицы глаза

Этот вид хирургического вмешательства состоит в неполной замене роговой оболочки при локальном поражении некоторых ее слоев. При проведении операции производится рассечение роговой оболочки на половину или три четверти ее толщины. Лоскут для трансплантации получают путем выделения нужного слоя из донорской роговицы. Для фиксации пересаженной ткани используется непрерывный шов.

Не так давно в практику вошли и такие виды послойной трансплантации, как

1. Глубокая передняя трансплантация, при которой производится удаление пораженной зоны роговой оболочки практически на всю глубину – вплоть до десцеметовой мембраны и эндотелиального слоя. Из-за того, что у пациента сохраняются глубокие слои роговицы, риск отторжения трансплантата снижается.
2. Задняя послойная трансплантация – когда заменяются только задние слои оболочки. Применяется такая операция при патологических изменениях роговицы со стороны, обращенной внутрь глаза.

Послойный способ замены роговицы является более сложной операцией, чем сквозная трансплантация. Выполняется такое хирургическое вмешательство с помощью лазера, обеспечивающего точность при расслоении роговицы. Но опасность отторжения трансплантата при этом способе проведении операции меньше, чем в случае традиционной кератопластике. Потому послойная трансплантация все больше и больше входит в офтальмологическую практику.

Глаз после пересадки роговицы

В течение нескольких дней после трансплантации за состоянием пациента наблюдают врачи. Для предотвращения инфекционных и других осложнений ему назначают гормональные, антибактериальные и заживляющие средства. На эти дни пациенту на глаза накладывается повязка.

После того, как пациент выписался из клиники, ему нужно закапывать в глаза растворы стероидных препаратов, обеспечивающих снижение опасности отторжения трансплантата, противобактериальных средств, заменителей слез и геля декспантенола.

Продолжительность реабилитационного периода составляет порядка одного года. У пациента может возникать искаженное зрительное восприятие объектов и негативная реакция глаз на свет. Однако такие эффекты считаются допустимыми. Зрение стабилизируется спустя два-три месяца после операции. Иногда для этого требуется больший срок.