Биологическое покрытие роговицы что это
Офтальмология
Амбулаторное лечение
Лимфотропная терапия
Диагностические исследования
Часто после ожога (на 2-3-й неделе и позже) образуются глубокие инфильтраты, эрозии и язвы роговицы, очень плохо поддающиеся лечению, иногда расплавление роговицы.
В этих случаях лечебная послойная кератопластика, частичная, почти полная и полная, несомненно, может быть полезна.
Мы широко применяли лечебное поверхностное покрытие роговицы биологическим трансплантатом [Пучковская Н.А., 1968]. Оно отличается от обычной послойной кератопластики тем, что передние измененные слои роговицы не удаляются, соскабливается только эпителий и роговичный трансплантат, состоящий из передних роговичных слоев, пересаживается непосредственно на поверхность пораженной роговой оболочки оперируемого глаза. Таким образом, сохраняются все потенциально здоровые роговичные элементы, что имеет большое значение для процессов восстановления и регенерации.
Офтальмологам хорошо известны регенеративные свойства роговицы и возможность восстановления ее прозрачности при помутнениях. Известны случаи рассасывания достаточно интенсивных помутнений при лечении электрофорезом (экстракт алоэ), фонофорезом (торфот), парабульбарными инъекциями.
Примером восстановительных процессов может служить замещение трансплантата при сквозной и послойной кератопластике. В свое время дискутировался вопрос о том, происходит ли истинное приживление пересаженной роговицы или она постепенно замещается как бы по каркасу роговичными элементами, окружающими трансплантат. В настоящее время точно установлено, что могут иметь место два исхода — истинное приживление пересаженного лоскута и его замещение тканями окружающей роговицы.
При послойной пересадке постепенное замещение ткани трансплантата происходит значительно чаще, чем при сквозной, так как через 1-2 года после операции, как правило, граница трансплантата становится незаметной, особенно после периферической послойной кератопластики.
Высокая регенеративная способность роговицы позволила нам предложить методику биологического покрытия или лечебной поверхностной кератопластики при тяжелых, не поддающихся лечению патологических процессах роговицы. Послойный трансплантат при этой операции играет роль лечебного покрытия, под которым происходит восстановление тканей роговицы. Благоприятный эффект такой лечебной кератопластики в значительной степени можно объяснить тем, что всегда применялась консервированная при пониженной температуре роговица. Несомненно, большое значение имеет и то обстоятельство, что пересаживалась именно роговичная ткань.
Основные этапы операции лечебной поверхностной пересадки роговицы следующие:
- Подготовка операционного поля, акинезия, ретробульбарная и эпибульбарная анестезия, уздечный шов на верхнюю прямую мышцу.
- Выкраивание трансплантата из роговицы глаза донора. Форма трансплантата может варьировать в зависимости от размера и расположения патологического очага в роговице. Учитывая, что ткани роговицы после ожога нередко бывают рыхлыми и измененными, использование послойных трансплантатов с язычками или каймой склеры, с помощью которых они пришиваются к склере, представляется очень удобным. Трансплантат может быть дисковидным, лентовидным, серповидным и любой другой формы. Скребцом намечают границу трансплантата (несквозной надрез). Если выкраивается трансплантат, состоящий из передних слоев всей роговицы с каймой склеры, то проводят круговой надрез склеры на расстоянии 2-3 мм от лимба и с помощью скребца или круглого ножа расслаивают склеру и роговицу примерно в задней трети толщины роговицы и склеры. Можно также расслаивать роговицу шпателем. Для получения лентовидного трансплантата скребцом проводят два дугообразных несквозных надреза роговицы и склеры так, чтобы были выкроены склеральные язычки. Если диаметр роговицы глаза донора аналогичен диаметру оперируемого глаза и роговица нерезко изменена, можно подготовить трансплантат из роговичной ткани без склеральных язычков.
- Отсепаровка конъюнктивы у лимба соответственно наложению швов на трансплантат и удаление эпителия или некротичных слоев с поверхности пораженной роговицы при помощи скребца.
- Укрепление трансплантата швами к эписклере у лимба. При использовании трансплантата со склеральными язычками швы накладывают (по два шва) на углы язычков и проводят через склеру так, чтобы лоскут повторял конфигурацию роговицы оперируемого глаза и в то же время был плотно натянут, затем накладывают 1-2 шва на конъюнктиву таким образом, чтобы склеральные участки были полностью покрыты ею. Операция заканчивается наложением на 2-3 дня бинокулярной повязки.
Поверхностная лечебная кератопластика является совершенно безопасной операцией. Поскольку при операции ткань роговицы пораженного глаза не срезается, то даже в случае отторжения трансплантата состояние роговицы остается прежним. Тогда необходимо повторять операцию.
Пересаженный трансплантат на 3-4-й неделе чаще всего начинает рассасываться. Трансплантат приживляется только в случаях, когда лечебная пересадка производится по поводу расплавления роговицы или обширной и глубокой язвы.
Как показали наши наблюдения, если операция производится своевременно, удается предупредить перфорацию роговицы даже при расплавлении и изъязвлении роговицы после ожога (иногда приходится выполнять несколько операций лечебной кератопластики).
Почти всегда при тяжелых и даже особо тяжелых ожогах глаз, своевременно применяя (не дожидаясь перфорации) лечебную, в частности поверхностную, кератопластику, можно сохранить целостность глазного яблока. Далеко не во всех случаях, к сожалению, в дальнейшем удается восстановить зрение у таких больных, исход зависит от тяжести поражения. Мы убедились, что лечебная кератопластика показана при длительно не заживающих эрозиях и язвах, а также при других видах нарушений роговицы, например при длительно не поддающихся лечению инфильтратах (глубоких и поверхностных) роговицы.
Наличие гипопиона не является противопоказанием, так как под влиянием пересаженной ткани он обычно полностью рассасывается через 2-3 дня. Изменяются также течение увеита и характер инфильтрата. Если он имел желтый оттенок, то на 2-3-й день приобретает белую окраску и уменьшается в размере. По нашим наблюдениям, в течение 2-2,5 нед рассасываются даже крупные инфильтраты (3-4 мм в диаметре), т.е. к 3-4-й неделе острый патологический процесс в основном завершается. При длительно не заживающих язвах и эрозиях роговицы, нередко развивающихся после ожогов глаз, этот вид лечения также показан. Исключением является язва Мурена, при которой процесс может не закончиться даже после 2-3-кратного повторения операции.
При рваных ранах роговицы швы нередко не обеспечивают полной герметизации передней камеры и сохранения правильных анатомических взаимосвязей. Поэтому при лоскутных рваных ранах роговицы после наложения швов рекомендуется покрывать ее роговичным послойным трансплантатом, создающим условия для герметизации передней камеры. В дальнейшем после рассасывания трансплантата при необходимости швы снимают.
При остром кератоконусе также наглядно проявляется благоприятное воздействие биологического покрытия: во всех случаях (более 40 больных) в результате проведения лечебной поверхностной послойной кератопластики мы наблюдали уплощение резко истонченной, выпяченной роговицы и в дальнейшем — восстановление нормальной ее формы, толщины и в значительной степени прозрачности.
При часто рецидивирующем герпетическом и других видах кератитов мы наблюдали после операции у многих больных прекращение рецидивирующих процессов даже в тех случаях, когда биологический трансплантат не покрывал полностью пораженные участки. Иногда возникающие рецидивы герпетического кератита (чаще в ослабленной форме) после повторной операции прекращались полностью.
При буллезном кератите биологическое покрытие дает в основном временный эффект, у некоторых больных лечебный результат сохраняется в течение многих месяцев (прекращают появляться пузырьки, следовательно, исчезает боль).
На основании сказанного можно утверждать, что при заболеваниях и повреждениях роговицы не следует сразу же применять методы лечения, связанные с удалением или коагуляцией измененных тканей. Вначале нужно использовать возможности стимулирования регенеративных процессов в роговице, необходимо сберегать каждый миллиметр роговичной ткани, так как именно она является источником регенерации. Целесообразно начинать лечение с операции биологического покрытия, а не с неотложной послойной кератопластики, поскольку в этом случае вместе с тканями поврежденной роговицы удаляются и здоровые роговичные элементы. Кроме того, биологическое покрытие не ухудшает состояние оперируемого глаза, в то время как при неотложной пересадке во время удаления передних слоев роговицы возможны (если операцию производит недостаточно опытный врач) прорезание ее задних слоев и усугубление патологического процесса.
Предложенная нами операция с использованием биологического покрытия (лечебная поверхностная послойная кератопластика) весьма эффективна при многих затяжных патологических процессах. Результаты обширных клинических наблюдений, проведенных нами, результаты, полученные другими авторами [Гольдфельд Н.Г., Федотов В.Г., 1982; Логай И.М., Мухтурис К.А., 1985; Юнусова Г.Д., 1988; Мошетова Л.К. и др., 1989; Уздин М.И. и др., 1989], дают основания рекомендовать ее при длительно не заживающих эрозиях и язвах роговицы, ее расплавлении и инфильтратах, рваных лоскутных ранах, остром кератоконусе, рецидивирующих кератитах и других, не поддающихся лечению тяжелых патологических изменениях роговицы.
К лечебному покрытию можно также отнести и амниопластику, т.е. покрытие роговицы амниотической мембраной. Применение амниопластики возможно как при свежих ожогах для стимуляции репаративных процессов в роговице, так и при длительно не заживающих трофических эрозиях и изъязвлениях роговицы [Якименко С.А., Чаланова Р.И., 2000].
Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.
Источник
Кирилличев А.И., Кравченко А.А., Долгов С.А., Радченко А.В., Никонорова Т.Ю.
При многочисленных патологических процессах роговицы (заболева-ния, травмы, ожоги) кератопластика зачастую является единственным методом лечения, позволяющим не только сохранить глаз как орган, но и повысить остроту зрения. Вопрос восстановления зрительных функций становится наиболее актуальным, когда речь идёт о трудоспособном населении, которое составляет значительную часть от всех пациентов, потребовавших пересадки роговицы. Так как при кератопластике используются различные виды донорского материала, то правильный его выбор может предопределить благоприятный исход (оптический, тектонический, лечебный, косметический) оперативного лечения.
Донорский материал может быть нативным и консервированным. Нативная роговица высоко эффективна для пересадки, но с 2007 г. её использование резко ограничилось (приказ о «Трансплантация органов и тканей человека» №357/40 от 25.05.2007 г.) и производится только в специализированных учреждениях, осуществляющих забор и хранение трупного материала. Следовательно, нативная роговица не может обеспечить необходимость постоянного наличия трансплантационного материала для ургентных кератопластик. К тому же консервация роговицы важна для увеличения биосовместимости тканей благодаря воздействию на иммунные свойства донорской роговицы [5-8, 14, 19-21, 28, 39].
Поэтому этот обзор литературы мы посвятили использованию консервированного материала и аутотрансплантации как наиболее доступных для плановой и экстренной хирургии роговицы большинства офтальмологических стационаров.
Методы консервации аллотрансплантатов роговицы разделяются на физические, которые направлены на максимальное сохранение гистоструктуры [10, 18], и химические, которые, прежде всего, понижают антигенные свойства трансплантатов [16].
Согласно срокам хранения, все методы консервации условно подразделяют на краткосрочные и долгосрочные [37]. W.M. Bourne (1988) указывает, что сроки хранения при краткосрочных методах исчисляются днями, при среднесрочных — неделями, долгосрочных — до года и более.
Наибольшие трудности возникают при выборе трансплантационного материала, подходящего для оптической кератопластики, особенно при за-мещении поврежденного эндотелия и десцеметовой мембраны, поскольку эндотелий из всех структур роговицы наименее устойчив к различным воз-действиям, включая консервацию. В связи с этим для сквозных и задних послойных кератопластик используется только такой роговичный материал, в котором можно рассчитывать на жизнеспособность эндотелия. Этим условиям удовлетворяют свежеконсервированный во влажной камере материал, а также роговицы, консервированные в МК-среде (или её аналогах) и хранящиеся в среде для органного культивирования.
Для пластики роговицы в некоторых случаях могут использоваться собственные ткани пациента. При патологии глаза существенные преимущества для трансплантации имеет аутоконъюнктива. Эпителий конъюнктивы весьма сходен по строению с эпителием роговицы, конъюнктива обильно васкуляризирована и обладает защитными иммунными свойствами. Сочетание этих особенностей с изоантигенностью и эластичностью делает конъюнктиву идеальным пластическим ма-териалом для трансплантации дефектов переднего отдела глаза [15]. Пластика аутоконъюнктивой используется в ургентной кератопластике и при длительно незаживающих трофических язвах [12, 22, 24]. А.А. Каспаров (1994) рекомендует использовать аутопластику лентой конъюнктивы на двух ножках по Кунту при длительно незаживающих трофических язвах роговицы вирусного генеза, резистентных к другим методам лечения. При данном методе пластики автор наблюдал через 2-4 недели эпителизацию язвы и частичное или полное восполнение дефекта стромы роговицы.
Л.А. Сухина, М.Б. Перекрестов, И.В. Сухина [30] разработали при травматическом повреждении роговицы лечебную кератопластику с использование аутосклерального лоскута, которая обеспечивает положительный результат в 96,67% случаев и является операцией выбора при необходимости ургентной лечебной кератопластики в случае отсутствия донорского пластического материала.
Издавна для реконструктивной хирургии используется амниотическая мембрана, которая является самым внутренним слоем плодной оболочки. Нативный амнион состоит из 5 слоев: амниотического эпителия, базальной мембраны, компактного слоя, слоя фибробластов и спонгиозного слоя [13, 46]. Амниотическая оболочка в последние годы широко применяется в нативном и консервированном виде в качестве биопокрытия роговицы [2, 26, 32, 33, 40-45]. Ткань амниона является эффективным биостимулятором регенеративных процессов [23], что основано на улучшении эпителизации и сохранении нормального эпителиального морфотипа, тормозящего образование грубой рубцовой ткани [40, 44].
Как указывают некоторые авторы [3], амниотическая оболочка не вызывает аллергизации, способствует уменьшению васкуляризации, ускорению регенерации поврежденных тканей, в результате чего обеспечивает выраженный лечебный эффект при различных патологических процессах роговицы. Противомикробное действие амниона связано с наличием в нём интерфероногенов, секреторных иммуноглобулинов А, β1а-и β1с-глобулинов, бактерицидина, β-лизина и др. [34].
Недостатком нативного амниона является очень небольшой срок хра-нения [1, 9]. Преимуществом консервированных материалов является их длительное хранение, при этом клиническое применение амниона, консервированного различными методами (лиофилизация, криоконсервация), даёт такие же результаты, как использование нативного амниона. Рекомендуется также эффективный, простой и экономичный способ консервации амниона над силикогелем [23]. Авторы указанного способа выявили гистологически, что эпителий и макрофагальный ряд клеток амниона теряют после силиковысушивания жизнеспособность, однако его сложная структура при этом сохраняется. Н.К. Полянская (2006) [25] подтверждает, что силиковысушенный амнион обладает всеми уникальными свойствами амниотической мембраны.
В.Ф. Черныш и Э.В. Бойко (2008) [35, 36] указывают, что в настоящее время амниотическая мембрана приобретает ведущую роль в офтальмохирургии последствий ожоговых повреждений глаз, которые являются одним из самых деструктивных видов поражения и требуют проведения сложных повторных реконструктивных пластических операций. На основе новых сведений о восстановлении эпителия глазной поверхности после ожога особое значение в эпителизации роговицы придается стволовым клеткам лимба. Авторы описывают следующие направления использования амниотической мембраны при лечении и реабилитации пострадавших: при эрозиях и изъязвлениях роговицы — как биологической повязки, при конъюнктивальной пластике — в качестве пластического материала; при патологии глазной поверхности, обусловленной лимбальной недостаточностью после ожога, применяются стволовые клетки, культивированные на амниотической мембране.
Имеются данные об эффективности использования перилимбальной имплантации амниона в сочетании с фототерапевтической кератостромэктомией при тяжёлых формах эпителиально-эндотелиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы [9], а также биопокрытия роговицы амниотической оболочкой при сквозной и послойной кератопластике у больных с вторичной ЭЭД роговицы [29] и у пациентов с длительно текущими гнойными и негнойными кератитами [29], с использованием оригинальных технологий биопокрытия роговичных трансплантатов [11].
А.А. Каспаров, В.Р. Мамиконян, И.В. Аладинская, С.В. Труфанов разработали эффективный способ кератопластики у больных с высоким риском отторжения трансплантата, при котором склеральный лоскут укладывают на амниотическую мембрану. В эксперименте доказана эффективность использования амниотической мембраны для фиксации ксенопокрытия в конъюнктивальной полости при ЭЭД роговицы [17].
Для лечения глубоких трофических язв роговицы, являющихся следствием трофического кератита при лагофтальме, предлагается эффективный способ лечения, заключающийся в типичной послойной кератопластике с биоматериалом «Аллоплант» [4]; для лечения осложненной гнойной язвы роговицы рекомендуется использование сквозной кератопластики с дренированием передней камеры глаза [1]. При перфоративной язве и фистуле роговицы разработан способ интраламеллярного введения в роговицу плёнки из коллагена, химически связанного с β-5-нитрофурил-2-акролеином, с последующей (после стихания воспалительной реакции) СКП [27].
При пенетрирующих состояниях роговицы предложен способ оптимизации выполнения метода кератопластики путём использования временной пломбы из ткани роговицы и склеры или из силиконовой резины для закрытия пенетрирующего дефекта в ходе выполнения кератопластики [34].
А.А. Каспаров, И.В. Аладинская, С.В. Труфанов [13] предложили у больных с васкуляризированными бельмами роговицы при кератопластике подшивать на область лимба вокруг кератотрансплантата пупочную часть амниотической мембраны. Разработанная технология позволяет сохранить прозрачность трансплантата и предотвратить его васкуляризацию. В.Ф. Черныш, Э.В. Бойко, В.Н. Долгих (2008) [35, 36] рекомендуют лимбальную трансплантацию (пересадку стволовых клеток роговичного эпителия) для лечения пациентов с тотальными сосудистыми послеожоговыми бельмами. Лимбальная трансплантация является самостоятельным вмешательством при незначительном или поверхностном полупрозрачном помутнении стромы роговицы на фоне тотального фиброзного паннуса; а при выраженных помутнениях стромы она сочетается с СКП. По данным авторов, трансплантаты приживали у всех больных, но аутологичные лимбальные трансплантаты были значительно более эффективны, чем аллогенные.
Биоконструкция «коллаген + культивированные ростковые клетки лимба», фиксированная АМ, является эффективным способом лечения ожогов роговицы в эксперименте и клинике, способствующим полноценному заживлению эпителиальных дефектов и восстановлению прозрачности роговицы [31]. Автор считает, что использование культивированных свиных клеток в лечении ожогов роговицы более целесообразно по сравнению с человеческими, потому что свиные клетки обладают аналогичным лечебным эффектом, лучше поддаются культивированию, и их изъятие не ограничено проблемой дефицита человеческого донорского материала. Разработана также оптимальная среда для культивирования ростковых клеток лимба [17, 31].
Выше были представлены различные виды донорского материала, используемые при ургентных пластических операциях переднего отрезка глаза и подходы к его выбору, целесообразности использования при многочисленных патологических процессах роговицы, что во многом предопределяет исход оперативного лечения.
Источник
