Белое без давления на сетчатке
Кистевидная дистрофия сетчатки Блессига-Иванова (1855-1869)
Все изменения, имеющие вид небольших, но многочисленных кист, локализуются в парооральной зоне сетчатки. Последние образуются в результате ее расслоения на уровне плексиформных слоев. В этих ослабленных местах сетчатки могут образовываться дырчатые ее разрывы, а при травмах — отрывы от зубчатой линии. Полагают, что рассматриваемая патология является результатом старения организма. Встречается она и у лиц с миопией.
Снеговидная дистрофия сетчатки
Впервые описана Т. Hirose, K.J. Lee и C.L. Schepens в 1974 г. Характеризуется тем, что и экваториальной зоне глазного дна появляются белые или беловато-желтые отложения размером до 0,3 мм. Их сравнивают со снежинками или инеем. Зрительные функции обычно не страдают. Тип наследования аутосомно-доминантный.
Дистрофия сетчатки типа «булыжной мостовой»
Изменения локализуются на крайней периферии глазного дна. Они имеют вид крупных очагов белого или желтоватого цвета с пигментированными краями. Внутри их через измененную сетчатку видны отдельные сосуды хориоидеи. Несмотря на солидные размеры, эти очаговые изменения наименее опасны в отношении образования в их зоне разрывов сетчатки с последующей ее отслойкой. Патология предположительно носит наследственный характер.
Дистрофия сетчатки с диффузной гиперпигментацией
Развивается у лиц старше 50 лет на крайней периферии сетчатки в виде кольцевидного ее помутнения, покрытого большим количеством мелких зернышек пигмента. Со временем в этой зоне могут появиться участки с небольшими надрывами сетчатки. Патология может быть следствием возрастных нарушений тканевого обмена веществ или исходом периферических рецидивирующих увеитов.
Решетчатая дистрофия сетчатки
Изменения локализуются на участках глазного дна, расположенных между его экватором и задним краем базиса стекловидного тела. Имеют вид четко очерченных, параллельных лимбу веретенообразных зон истончения сетчатки. Со временем в их пределах нередко (~ в 40% случаев) возникают ее разрывы и отслойки. Патология этого вида часто встречается у миопов молодого возраста.
Дистрофия сетчатки типа «след улитки»
Описана J. Gonin в 1934 г. Развивается в преэкваториальной и экваториальной частях сетчатки на уровне ее внутренней пограничной мембраны. Выявляемые изменения имеют вид лентовидных, извитых и четко очерченных зон, заполненных поблескивающими точками и штрихами. В этих местах со временем могут образоваться разрывы сетчатки круглой формы.
Тип наследования не уточнен. Часто встречается у лиц с миопией высокой степени.
Дистрофия сетчатки по типу «белое без давления»
Первое описание данной патологии принадлежит Р.А. Clbis (1965). Изменения, локализующиеся в верхне-наружных квадрантах глазного дна, напоминают ватообразные очаги. Локальными спайками они связаны со стекловидным телом, и поэтому при задних его отслойках в каком-либо месте может возникнуть клапанный разрыв сетчатки.
Дистрофия сетчатки с фокальной гиперпигментацией
Развивается в экваториальной зоне глазного дна. Выявляемые изменения имеют вид пигментных глыбок неправильной формы, но четко контурированных. Рядом с ними со временем могут возникать разрывы сетчатки, приводящие к ее отслойке.
Источник
Рассказ о периферических дистрофических изменениях на сетчатке всегда хочется начать с анатомии глаза. Всем известно, что глаз круглый. Для объяснения удобно сравнить глазное яблоко с футбольным мячом, так пациентам легче понять, что глаз состоит из нескольких оболочек одна внутри другой. Упрощённо можно представить, что глаз состоит из трех оболочек:
Склера — это самая наружная оболочка глаза. Склера — это каркас глаза и самая плотная защитная оболочка. Мы видим ее друг у друга белого цвета. Передняя стенка склеры прозрачна и называется роговицей.
Сосудистая оболочка – внутренняя оболочка глаза. Из названия ясно, что эта оболочка состоит из сосудов. Частью сосудистой оболочки является радужка.
Сетчатка это самая внутренняя оболочка глаза. Большая часть сетчатки не участвует в акте зрения. Свет воспринимается только центральным отделом сетчатки. При развитии ребенка сетчатка распускается как цветок с центра на периферию, где формируется край сетчатки – зубчатая линия.
Внутреннее содержимое глаза – стекловидное тело имеет плотный контакт с сетчаткой глаза. За счёт плотного взаимодействия стекловидного тела с сетчаткой, любое достаточно сильное движение стекловидного тела передается на сетчатку.
В зонах хронического контакта стекловидного тела с сетчаткой формируется изменения.
Изменения в структуре сетчатки в отечественной литературе называется Дистрофией (др.-греч. dystrophe, от dys… — приставка, означающая затруднение, нарушение, и trophe — питание).
В зарубежной литературе принят термин Дегенерация (процесс упрощения организации, связанный с исчезновением органов и функций).
Как появляются периферическии дистрофии сетчатки?
Процесс возникновения и развития изменений на сетчатке до конца не изучен. Доказано влияние наследственных причин на развитие периферических дистрофий. Почти одинаковые изменения могут встречаться у детей и их родителей.
Часто развитие изменений на сетчатке связано с прямой или опосредованной травмой глаза. Даже сильные прыжки или подъем в скоростном лифте может привести к появлению изменений на сетчатке. Такие изменения появляются в зонах наиболее сильного контакта стекловидного тела и сетчатки.
Очень часто дистрофические изменения сетчатки сопровождают среднюю и высокую степень близорукости. Дело в том, что увеличенный размер глазного яблока приводит к большим влияниям разжиженного стекловидного тела набольшую поверхность сетчатки.
Периферические дистрофии сетчатки опасны тем, что могут приводить к разрывам и, в дальнейшем, к отслойке сетчатки, которая сопровождается внезапным снижением зрения, появлением «завесы» перед глазом. И тогда приходится проводить дорогостоящее хирургическое лечение, при котором не всегда удается «положить» отслоенную сетчатку на место. Но даже после удачных операций по поводу отслойки сетчатки острота зрения редко восстанавливается до прежнего уровня.
Как определить периферическии дистрофии сетчатки?
Самому пациенту определить есть у него изменения на периферии сетчатки или нет, не возможно.
Чаще всего изменения на периферии глазного дна протекают бессимптомно. Иногда пациенты жалуются на «летающие мушки», в глазах, «вспышки» или «молнии».
Даже обычный офтальмологический осмотр не вседа выявляет патологические изменения на периферии сетчатки. Т.к. периферические отделы сетчатки не видны при обычном осмотре глазного дна, так как находятся за «экватором» глазного яблока. Выявить их можно только с помощью специального осмотра максимально расширив зрачок.
Пациенты, имеющие такие периферические изменения на сетчатку, рискуют потерять зрение при занятии спортом, физической работе, подъеме тяжестей, случайном падении. Неблагоприятными факторами являются эмоциональное или физическое перенапряжение, любое оперативное вмешательство на глазном яблоке (например, лазерная коррекция зрения).
Таким образом, при нахождении у пациента угрожающих периферических дистрофий проще и надежнее провести безболезненную ограничительную лазеркоагуляцию зон измененной сетчатки, не дожидаясь дальнейшего развития процесса.
ВИДЫ ДИСТРОФИЙ СЕТЧАТКИ
Классификация дистрофий сетчатки Е.О.Саксоновой с соавт.(1979):
• экваториальные дистрофии:
а) решетчатая;
б) патологическая гиперпигментация;
в) разрывы сетчатки;
• параоральные дистрофии:
а) кистовидная;
б) ретиношизис;
в) хориоретинальная атрофия;
• смешанные формы.
Современное лечение периферических дистрофических изменений сетчатки или разрывов сетчатки происходит при помощи лазера. Основная цель лечения периферических дистрофий сетчатки — укрепление, ограничение лазерными ожогами измененной зоны сетчатки.
Лазерное прижигание сетчатки вокруг измененных зон очень распространенная профилактическая процедура. В эпоху, когда лазеров не было, сетчатку «приваривали» при помощи химических ожогов или ожогами низкой температурой (крио). Такие операции были очень болезненны для пациента и требовали длительного восстановления.
современная лазер коагуляция сетчатки безболезненная и быстрая процедура:
Лазерная коагуляция сетчатки выполняется при полном контакте с пациентом.
Единственным неприятным моментом является необходимость фиксации глаза специальной контактной линзой.
В момент проведения лазеркоагуляции пациент видит вспышки яркого света.
Никаких болевых ощущений пациент не испытывает.
После лазеркоагуляции зрение пациента не изменяется, но остаются широкие зрачки на 4-6 часов после операции.
- На следующий день пациент может спокойно приступить к привычной работе.
Важным условием проведения лазер коагуляции является обязательный повторный осмотр через несколько недель после лазер коагуляции. Такой осмотр необходим для контроля состояния сетчатки.
Хориоретинальная Атрофия
Возникает в результате нарушения кровообращения в слое хориокапилляров. Типичным синдромом хориоретинальной атрофии является «вид из окна».
Дегенерацияпотипу «Булыжноймостовой»
(Paving-Stone or Cobblestone Degeneration)
Многочисленные очаги атрофии пигментного эпителия. Встречается у 20-27% взрослого населения, чаще в 40% случаев при наличии у пациента миопии и возраста старше 40 лет. Бывает двусторонней в 38% — 41,4% случаев
Ретинальный пучок
Retinal Tuft
Является глиозным разрастанием на поверхности сетчатки и зоной фиксации стекловидного тела
Он имеет вид серого мокрого ватного тампона на поверхности сетчатки, скрывающего ретинальные сосуды.
При значительном стекловидномнатяжении, особенно во время ЗОСТ, ретинальный пучок может стать причиной ретинального разрыва. Встречаются ретинальные пучки где-то у 5% -59% населения и являются двусторонними только в 6% случаях.
Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки.
Congenital Hypertrophy of the Retinal Pigment Epithelium
Гистологически — это зоны увеличенных в размере клеток пигментного эпителия сетчатки. Размер их может сильно варьироваться. Данный вид дегенерации только в 1% -2% является двусторонним.
Развитие атрофии пигментного эпителия в зоне гипертрофии приводит к появлению пятнистого рисунка.
Наличие нескольких зон гипертрофии пигментного эпителия может ассоциироваться с синдромом Гарднера — сочетание аденоматозных полипов с остеомами черепа и опухолями кожи (атеромы, дермоидные кисты или фибромы). Синдром описан в 1951 г. американским врачом Е. Гарднером.
Дегенерация по типу следов медведя или крошечные гиперплазии.
Bear Tracks (TinyCHRPEs)
Глубокие парооральные бухты
Deep ora bays
Могут сопровождать цистоидную дегенерацию или хориоретинальную атрофию. Сами по себе не опасны.
Периферические Друзы (Экваториальная друзы)
Мелкокистозные дегенерации типа Блессинга-Иванова
или Цистоидная дегенерация
Cystoid Degeneration
являются отложением отходов производства неисправных клеток пигментного эпителия сетчатки на базальной пластинке (мембраны Бруха)
Экваториальные друзы (встречаются у 70% пациентов старше 50 лет)
Они появляются как крошечные круглые желтоватые точки, как правило, расположены в экваториальной зоне. Иногда вокруг краев друз видны зоны накопления пигментного эпителия сетчатки.
Требует всегда более внимательного осмотра!!!
Связана с возрастом и часто сопровождает сенильный ретиношизис.
Может сопровождаться разрывами и тракциями со стороны стекловидного тела
Разрывы сетчатки на такой дегенерации находятся в зоне крайней периферии, базиса стекловидного тела.
Периферическая сенсорная дегенерации сетчатки
Peripheral Sensory Retinal Degeneration (PSRD)
Это изменение в строме сетчатки без изменений на уровне ретинального пигментного эпителия.
Ретикулярная пигментная дегенерация — «сотовидная» дегенерация
Senile Peripheral Pigmentary Degeneration
Возникает в результате вырождения клеток ретинального пигментного эпителия в экваториальной зоне сетчатки. Встречается более, чем у 20% людей старше 40 лет.
«След улитки»
Snail-track retinal degeneration, Milky Way-like, and galaxy-like degeneration
Является витреоретинальной дегенерацией, по сути, схожей с решетчатой дегенерацией.
Так же как решетчатая дегенерация требует лазеркоагуляции.
Решетчатая дегенерация
Lattice Retinal Degeneration
Пигментная решетчатая дегенерация
Частота встречаемости решетчатойдегенерации при отслойке сетчатки более 40%
Решетчатая дегенерация сетчатки является витреоретинальной дегенерацией, т.е. изменение происходит в результате избыточного контакта стекловидного тела с сетчаткой.
Периваскулярный тип решетчатой дистрофии
Решетчатая дегенерация с разрывами
Дегенерация «Белое без вдавления», по типу «ватообразных очагов»
White Without Pressure (WSP)
это витреоретинальная спайка чаще локализуется с височной стороны
Не требует лазер коагуляции без дополнительных изменений, но часто сочетается с «кистовидной» дегенерацией и дегенерацией типа «решети».
Сочетание «белого без вдавления» и дегенерацией типа «решети».
Разрыв на фоне «белого без вдавления»
Разрывы сетчатки
Атрофические ретинальные разрывы
Разрыв с крышкой
Клапанный разрыв сетчатки
Сенильный ретиношизис
развивается на фоне мелкокистозной дистрофии, вследствие слияния полостей кист в наружном плексиформном слое и прогрессирует в направлении наружных слоев сетчатки – нейроэпителия.
Ретиношизис встречается по данным литературы от 1% до 7% населения
По локализации ретиношизис находится в 70% нижневисочной и 25% верхневисочной зоне сетчатки.
Чаще, до 40%, встречается ретиношизис с разрывом внутренней стенки.
Лазер коагуляция ретиношизиса требуется при отсутствии зоны само отграничения
С развитием цифровой техники фотографирования глазного дна появилась возможность сохранять все многообразие возможных изменений на сетчатке глаза.
фото данной статьи взяты с сайта:
Для многих врачей, с которыми мне приходилось общаться периферический отдел сетчатки является «темным углом глаза». Очень тяжело объяснять, что видно на периферии глазного дна и очень часто в связи с отсутствием времени врачи поликлинического приема пренебрегают осмотром периферической сетчатки. Для всех врачей, которые зашли на мой сайт хочу показать основные виды дистрофических изменений на периферических отделах сетчатки.
Когда нужно проводить «укрепление» сетчатки?
Сроки в которых должна быть проведена лазер коагуляция сетчатки очень зависят от вида периферической дистрофии. В случае грубых изменений на сетчатки, разрывов, лазер коагуляция должна быть выполнена срочно до появления отслойки сетчатки.
Источник
Патогенез регматогенного отслоения сетчатки
Регматогенное отслоения сетчатки встречается ежегодно примерно в 1 случае на 10000 населения, в 10% случаев она двухсторонняя. Разрывы сетчатки, являющиеся причиной отслоения сетчатки, могут появляться за счет взаимодействия: динамической битреоретиналъной тракции, предрасполагающей дистрофии на периферии сетчатки. Также значительную роль играет миопия.
Динамическая витреоретинальная тракция
Патогенез
Синхизис — это разжижение стекловидного тела. При наличии синхизиса в некоторых случаях появляются отверстия в истонченной кортикальной части стекловидного тела, которая находится над фовеа. Разжиженная субстанция из центра витреальной полости проходит через этот дефект в свежесформированное ретрогиалоидное пространство. При этом происходит гидродиссекция задней гиалоидной поверхности от внутренней пограничной мембраны сенсорной сетчатки вплоть до задней границы основания стекловидного тела. Оставшееся плотное стекловидное тело спускается ниже и ретрогиалоидное пространство полностью остается занятым разжиженной субстанцией. Этот процесс носит название острой регматогенной задней витреальной отслойки с опущением. Вероятность острой задней витреальной отслойки повышается с возрастом и при наличии миопии.
Осложнения, связанные с острой задней витреальной отслойкой
Они зависят от прочности и размеров присутствующих витреоретинальных сращений.
- Отсутствие осложнений характерно для большинства случаев слабых витреоретинальных сращений.
- Ретинальные разрывы появляются примерно в 10% случаев в результате тракции мощных витреоретинальных спаек. Разрывы в сочетании с острой задней витреальной отслойкой обычно U-образные, локализованы в верхней половине глазного дна и часто сопровождаются витреальными кровоизлияниями в результате поломки периферических кровеносных сосудов. Из сформировавшегося разрыва разжиженная ретрогиалоидная жидкость может свободно проникать в субретинальное пространство, поэтому профилактическая лазеркоагуляция или криотерапия разрыва снижает риск отслоения сетчатки.
- Отрыв периферических кровеносных сосудов, приводящий к внтреальным кровоизлияниям без формирования ретинальных разрывов.
Признаки периферических дистрофий сетчатки
Примерно 60% разрывов появляются на периферии сетчатки и вызывают специфические изменения. Эти изменения могут быть связаны со спонтанной поломкой патологически истонченной сетчатки с последующим формированием отверстий или могут быть причиной появления ретинального разрыва в глазах с острой задней витреальной отслойкой. Ретинальные отверстия обычно меньше разрывов и реже приводят к отслоению сетчатки.
«Решетчатая» дистрофия
Встречается у 8% населения земного шара и в 40% случаев при отслоении сетчатки. Является основной причиной отслоения сетчатки при миопии у молодых. Изменения по типу «решетки» часто обнаруживают у больных с синдромами Marfan, Stickler и Ehlers-Danlos, которые связаны с высоким риском развития отслоения сетчатки.
Признаки
- типичная «решетка » состоит из строго ограниченных, периферических, веретенообразных участков истончения сетчатки, большинство из которых расположены между экватором и задней границей основания стекловидного тела. «Решетка» характеризуется нарушением целостности внутренней пограничной мембраны и различной атрофией подлежащей сенсорной сетчатки. Изменения обычно двухсторонние, чаще локализуются в темпоральной половине сетчатки, в основном сверху, реже — в назальном, снизу. Характерной чертой является разветвленная сеть тонких белых полосок в островках, образованных в результате нарушений ПЭС. Некоторые «решетчатые» дистрофии могут напоминать «снежинки» (остатки дегенеративных изменений клеток Мюллера). Стекловидное тело над «решеткой» разжижено, а по краям дистрофии образует плотные спайки;
- атипичная «решетка» характеризуется радиально ориентированными изменениями, которые тянутся до периферических сосудов и могут продолжаться кзади до экватора. Этот тип дистрофии обычно возникает при синдроме Stickler.
Осложнения
Отсутствие осложнений наблюдается у большинства пациентов, даже при наличии маленьких «дырчатых» разрывов, которые часто обнаруживают в островках «решетчатой» дистрофии.
Отслоение сетчатки, связанное с атрофическими «дырчатыми» разрывами, в основном появляется при миопии у молодых пациентов. У них могут отсутствовать симптомы-предвестники острой задней витреальной отслойки (фотопсии или плавающие помутнения), а подтекание субретинальной жидкости обычно происходит медленнее.
Отслоения сетчатки, обусловленные тракционными разрывами, можно выявить в глазах с острой задней витреальной отслойкой. Тракционные разрывы обычно развиваются вдоль заднего края участка «решетчатой» дистрофии как результат динамической тракции в области мощных витреоретинальных сращений. Иногда маленький участок «решетки» может определяться на клапане ретинального разрыва.
Дистрофия по типу «следа улитки»
Признаки: четко ограниченные по окружности поясочки дистрофии в виде плотно упакованных «снежинок», придающих периферии сетчатки вид белого ледяного узора. Обычно превышают по протяженности островки «решетчатой» дистрофии. Хотя дистрофия по типу «следа улитки» связана с разжижением покрывающего ее стекловидного тела, значительную витреальную тракцию в области ее задней границы наблюдают редко, поэтому тракционные U-образные разрывы почти не встречаются.
Осложнения включают формирование «дырчатых» разрывов, которые могут приводить к отслоению сетчатки.
Дегенеративный ретиношизис
Ретиношизис представляет собой разделение сенсорной сетчатки на два слоя: наружный (хориоидальный) и внутренний (витреальный). Различают 2 основных типа: дегенеративный, врожденны. Дегенеративный ретиношизис встречается примерно у 5% населения земного шара старше 20 лет, преимущественно при гиперметропии (70% пациентов составляют гиперметропы) и почти всегда протекает бессимптомно.
Классификация
- типичный, расщепление происходит в наружном плексиформном слое;
- ретикулярный, встречается реже, расщепление происходит на уровне слоя нервных волокон.
Признаки
- Ранние изменения обычно охватывают крайнюю нижневисочную периферию на обоих глазах, проявляясь в виде обширных участков мслкокистозной дистрофии с некоторой приподнятостью сетчатки.
- Прогрессирование может появляться по окружности, вплоть до полного охвата периферии сетчатки. Типичный ретииошизис обычно находится кпереди от экватора, тогда как ретикулярный может распространяться кзади от него.
- Па поверхности внутреннего слоя можно выявить изменения в виде «снежинок», характерные изменения сосудов по типу симптома «серебряной проволоки» или «футляра», а через полость расщепления («шизиса») может проходить оборванный серовато-белый лоскут.
- Наружный слой имеет вид «битого металла» и проявляется феноменом «белого с давлением».
Для ретиношизиса в отличие от отслоения сетчатки характерна стабильность.
Осложнения
- Отсутствие осложнений характерно для большинства случаев с благоприятным течением.
- Разрывы могут появляться при ретикулярной форме. Разрывы внутреннего слоя маленькие, округлые, тогда как более редкие разрывы наружного слоя большие, с завернутыми краями и располагаются за экватором.
- Отслоение сетчатки встречается очень редко, но может появиться при наличии разрывов в обоих слоях. При разрывах в наружном слое отслоение сетчатки, как правило, не появляется, так как жидкость внутри «шизиса» имеет вязкую консистенцию и не может быстро просачиваться в субретинальное пространство. Однако иногда жидкость может разжижаться и проникать через разрыв в субретинальное пространство, приподнимая ограниченную область отслойки наружного ретинального слоя, которая обычно находится в пределах ретиношизиса.
- Витреальные геморрагии нехарактерны.
«Белый без давления»
Признаки
а) «белый с давлением» — полупрозрачное сероватое изменение сетчатки, вызванное склерокомпрессией. Каждый участок имеет определенную конфигурацию, которая не изменяется при перемещении склерокомпрессора в соседнюю область. Это явление часто наблюдают в норме, а также вдоль задней границы островков «решетчатой» дистрофии, дистрофии по типу «следа улитки» и наружного слоя приобретенного ретиношизиса;
б) «белый без давления» имеет схожую картину, но проявляется без склерокомпрессии. При общем обследовании нормальный участок сетчатки, окруженный «белым без давления», может быть ошибочно принят за плоский «дырчатый» разрыв сетчатки.
Осложнения. Гигантские разрывы иногда развиваются вдоль задней границы участка с «белым без давления».
Значение миопии
Хотя миопией страдают около 10% населения земного шара, более 40% всех отслоений сетчатки возникают в миопических глазах. Чем выше рефракция, тем выше риск отслоения сетчатки. К отслоениям сетчатки в миопических глазах предрасполагают следующие взаимосвязанные факторы:
- «Решетчатая» дистрофия чаще встречается при миопии средней степени и может приводить к обычным и «дырчатым» разрывам.
- Дистрофия по типу «следа улитки» встречается в миопических глазах и может сопровождаться «дырчатыми» разрывами.
- Диффузная хориоретинальная атрофия может приводить к малым «дырчатым» разрывам при миопии высокой степени.
- Макулярный разрыв может вызвать отслоения сетчатки при миопии высокой степени.
- Дистрофия стекловидного тела и задняя витреальная отслойка встречаются часто.
- Потеря стекловидного тела при хирургии катаракты, особенно если были допущены ошибки при выполнении операции, связана с последующим отслоением сетчатки примерно в 15% случаев миопии выше 6 дптр; риск гораздо выше при миопии выше 10 дптр.
- Задняя капсулотомия связана с высоким риском отслоения сетчатки в миопических глазах.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Источник
