Бактериальные конъюнктивиты в таблице
Стафилококковый конъюнктивит может быть как острым, так и хроническим. Возбудителем является стафилококк.
Клиническая картина острого конъюнктивита характеризуется быстрым началом: утром больной не может разомкнуть веки из-за большого количества слизи, засохшей на веках. Отделяемое из конъюнктивального мешка слизисто-гнойное, стекает через край века. Отличается выраженной конъюнктивальной инъекцией, отеком, стушеванностью рисунка мейбомиевых желез, конъюнктива теряет прозрачность (рис. 1). Больной предъявляет жалобы на зуд, жжение, светобоязнь, чувство инородного тела в пазу (табл. 1).
Рис. 1. Бактериальный конъюнктивит
Таблица 1
Симптоматика конъюнктивитов
Характеристика, симптом | Вирусный конъюнктивит | Бактериальный конъюнктивит | Хламидийный конъюнктивит | Аллергический конъюнктивит |
| Острое начало | + | + | + | + |
| Зуд | — | — | — | ++ |
| Гиперемия | + | ++ | + | + |
| Кровоизлияние | + | — | — | — |
| Отек (хемоз) | + | + | — | ++ |
| Слезотечение | ++ | + | + | + |
| Отделяемое | + (водянистое, с образованием желтоватой корки) | ++ (гнойное, с образованием желтоватой корки) | + (слизисто-гнойное) | ± (вязкое) |
| Увеличение сосочков | — | + | + | + |
| Наличие фолликулов | + | — | ++ | — |
| Увеличение окоушных лимфатических узлов | + | ± | + | — |
| Цитологическая картина соскобов конъюнктивы | Лимфоциты Моноциты | Гранулоциты Бактерии | Включения в цитоплазме эпителиальных клеток Лейкоциты Плазматические клетки | Эозинофильные Гранулоциты |
Примечание: «++» — выражено; «+» — незначительно выражено; «±» — иногда встречается; «-» — встречается редко или никогда.
Лечение. Используют лекарственные средства местного действия: антибактериальные (флоксал, тетрациклин, ципромед, унифлокс, тобрамицин, ципрофлоксацин, офтаквикс, вигамокс); антисептические (окомистин, сульфацил-натрий); комбинированные (тобрадекс, макситрол, комбинил-дуо, декса-гентамицин, декса-Пос).
Хронический неспецифический катаральный конъюнктивит развивается медленно, протекает с периодами ремиссии.
Этиология. Причинами хронического конъюнктивита могут быть хронический блефарит, синдром сухого глаза, болезни слезных путей, а также заболевания носоглотки, отит, синуситы и т. п. Он может возникать в условиях загрязненного и запыленного воздуха, под воздействием химических примесей либо при напряженной зрительной работе у лиц с наличием дальнозоркости или астигматизма, при работе в условиях плохого освещения.
В детском возрасте хронический конъюнктивит обычно протекает с образованием многочисленных фолликулов в нижней переходной складке (фолликулез).
Клиническая картина. Больные жалуются на легкое раздражение, жжение, ощущение «песка за веком», быструю утомляемость глаз. Объективно: конъюнктива гиперемирована незначительно, рыхлая, шероховатая, в уголках глаз — засохшее отделяемое.
Лечение. Хронический конъюнктивит с трудом поддается лечению, нередко рецидивирует. Основной принцип лечения — устранение причины. Назначают лекарственные средства местного действия: антибактериальные (флоксал, ципромед, тобрекс, тобрекс 2Х, цилоксан); комбинированные (тобрадекс, комбинил-дуо, макситрол); противоаллергические (аломид, опатанол, эмадин, аллерюкром).
Профилактика включает своевременное лечение блефасита, правильный подбор корригирующих очков.
Пневмококковый конъюнктивит вызывается пневмококком Френкеля— Вейксельбаума.
Клиническая картина. Начало заболевания острое. Объективно: веки отечны, на конъюнктиве и склере — точечные кровоизлияния, значительное гнойное отделяемое. Пневмококковый конъюнктивит часто сопровождается краевой инфильтрацией роговицы. Для этого заболевания характерно образование на конъюнктиве пленок, которые легко снимаются ватно-марлевым тампоном (рис. 2). Из-за наличия пленок его часто питают с гонококковым конъюнктивитом новорожденных. Установить точный цианоз позволяет бактериологическое исследование.
Рис. 2. Пневмококковый конъюнктивит (характерно образование пленок)
Лечение местное: антибактериальные препараты в виде глазных капель (флоксал, тетрациклин, ципромед, эритромицин, тобрекс, цилоксан, ципралем).
Гонококковый конъюнктивит вызывается гонококками Нейссера. Попадая на слизистую оболочку, они обусловливают гиперактивный гнойный процесс.
Объективно: веки отечны, отделяемое обильное, гнойное. Конъюнктива ярко-красная, нередки отмечается значительный отек конъюнктивы склеры (хемоз). В 1/3 случаев развивается кератит, вплоть до образования язвы роговой оболочки. Даже не имея лабораторного подтверждения, при подозрении на этот вид конъюнктивита лечение начинают немедленно.
Лечение. Для профилактики гоноблеинореи новорожденным закапывают 20 % раствор сульфацил-натрия (альбуцид). Местная антибактериальная терапия: обильное промывание глаз 2 % раствором борной кисло ты, раствором калия перманганата, раствором фурацилина (1:5000), закапывание глазных капель (флоксал, унифлокс, генгамицин, ципромед, тобрекс, цилоксан) 6—8 раз в сутки, а также 30 % раствора альбуцида. Системное лечение заключается в назначении пенициллина внутримышечно или хинолона по I таблетке 2 раза в сутки.
Наиболее тяжело протекает гонококковый конъюнктивит новорожденных. Заражение происходит во время прохождения по родовым путям матери, больной гонореей. Обычно развивается на 2—5-й день после рождения. Сопровождается выраженным отеком век, обильным отделяемым кровянисто-гнойного xapaктepa. Конъюнктива резко отечна, кровоточит.
Лечение: лекарственные средства местного действия: антибактериальные (гентамицин, офлоксацин, флоксал, тетрациклин, тобрекс, ципрофлоксацин, ципромед, эритромицин); комбинированные (декса-гентамицин, тобрадекс, макситрол), а также системная терапия (антибактериальные препараты).
Дифтерийный конъюнктивит вызывается дифтерийной палочкой. Воспалительный процесс в конъюнктиве редко бывает изолированным, чаще всего он развивается одновременно с дифтерией носа, зева, гортани.
Клиническая картина характеризуется резким отеком век, обильным слизисто-гнойным отделяемым, появлением на конъюнктиве век грязно-серых пленок, которые плотно спаяны с подлежащей тканью. При снятии пленок поверхность кровоточит. Веки плотные, отечные, из конъюнктивального мешка выделяется мутная жидкость с хлопьями. После окончания процесса на конъюнктиве остаются рубцы; также возможно образование спаек между конъюнктивой век и конъюнктивой глазного яблока — симблефарон (symblepharon), нарушение роста ресниц (трихиаз). С первых дней в процесс вовлекается роговица (кератит, язва роговицы).
Лечение. Больного изолируют в инфекционное отделение и проводят лечение как при дифтерии. В первую очередь вводят противодифтерийную сыворотку (6000—10000 АЕ). Назначают лекарственные средства местного действия: антибактериальные (эритромицин); антисептические (калия перманганат); комбинированные (тобрадекс, комбинил-дуо, макситрол); противоаллергические (лекролин, аломид, опатанол, аллергокром, эмадин). Системная терапия включает введение противодифтерийных сывороток, дезинтоксикационных препаратов.
Конъюнктивит, вызванный диплобациллой Моракса—Аксенфельда, всегда двусторонний, течение под острое или хроническое.
Клиническая картина. Заболевание сопровождается общими катаральными симптомами. Больные жалуются на зуд, покраснение в уголках глаз. Характерным признаком является покраснение краев век в наружном и внутреннем углу глаза, поэтому его еще называют ангулярный конъюнктивит. Выделения из конъюнктивального мешка незначительные.
Лечение местное: антибактериальные лекарственные средства (ломефлоксацин (окацин), флоксал, унифлокс тетрациклин, тобрекс, ципромед, ципрофлоксацин); антисептики (цинка сульфат); комбинированные лекарственные средства (комбинил-дуо, сульфат цинка/борная кислота, тобрадекс, макситрол); нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, дикло-Ф, униклофен, индоколлир).
Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.
Офтальмология
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Жюль Баум
Boston Eye Associates, Chestnut Hill, MA
Бактериальные инфекции конъюнктивы вызываются различными возбудителями и являются, за редким исключением (S.aureus, Proteus, Moraxella), доброкачественными по течению заболеваниями. Быстрый эффект от терапии, по-видимому, связан с тем, что даже при местном применении создаётся высокая концентрация антибиотика на поверхности глаза.
Предпочтительными для использования являются бактерицидные антибиотики (особенно у пациентов с иммунодефицитными состояниями). У взрослых пациентов в дневное время рекомендуется применять препараты в виде глазных капель, так как мази снижают остроту зрения. Перед сном предпочтительнее применять антибиотики на мазевой основе, так как при этом повышается время контакта препарата с поверхностью глаза.
Защитные факторы и факторы риска
Конъюнктива обладает высокой резистентностью к инфекциям. Слёзная жидкость, которая обладает антибактериальной активностью за счёт содержания иммуноглобулинов, компонентов комплемента, лактоферрина, лизоцима и бета-лизина, в сочетании с функцией век механически снижает количество бактерий на поверхности глаза. Травма или иное поражение глаза провоцируют выход макрофагов и полиморфно-ядерных нейтрофилов из сосудов конъюнктивы в слёзную жидкость. В сочетании с относительно низкой температурой поверхности глаза и адгезивными свойствами слизистой оболочки, лимитируют острую инфекцию.
Края век и, в меньшей степени, поверхность конъюнктивы могут быть колонизированы различными микроорганизмами. В состав микрофлоры входят стафилококки (>60%, в основном Staphylococcus epidermidis), дифтероиды, пропионибактерии. К местным факторам риска относятся травматические повреждения, наличие инородных тел, некоторые кожные заболевания (многоформная эритема) и инфекции слёзных протоков.
Одним из осложнений конъюнктивита, ведущих к тяжёлым последствиям с возможной потерей зрения, является кератит. При этом факторами риска считаются длительное нахождение век в закрытом состоянии, ношение мягких контактных линз, травматические повреждения эпителия роговицы. Вследствие опасности возникновения кератита большое значение приобретает профилактическое местное применение антибиотиков.
Клиническая картина
Вирусный конъюнктивит, вызванный аденовирусами, является наиболее часто встречаемой формой конъюнктивита. Необходимо установить этиологию конъюнктивита в каждом конкретном случае (Табл. 1), для решения вопроса о применении антибиотиков. У врачей обычно не возникает проблем в выявлении наличия конъюнктивальной инъекции и гнойного отделяемого, однако определённые проблемы могут возникнуть при дифференциации лимфоидных фолликулов и сосочков. Ассоциированные с вирусной инфекцией лимфоидные фолликулы представляют собой возвышающиеся образования диаметром 1-2 мм и располагающиеся преимущественно на конъюнктиве нижнего века и в области нижнего конъюнктивального свода. Фолликулы так же могут наблюдаться при хламидийном (больше по размеру), токсических и Moraxella-конъюнктивитах. В отличие от фолликулов, сосочки выглядят как множественные микроскопические возвышения, не являются специфичными и более характерны для бактериальной инфекции.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика бактериального и вирусного конъюнктивита
| Критерий | Бактериальный конъюнктивит | Вирусный конъюнктивит |
|---|---|---|
| Конъюнктивальная инъекция | Выраженная | Минимальная |
| Экссудат | От умеренного до проффузного | Минимальный (обычно мононуклеарный) |
| Склеенность краёв век и ресниц | Да | Нет |
| Сосочки | Есть | Обычно нет |
| Фолликулы | Обычно нет | Есть |
| Эффект от АБ терапии | Да | Нет |
| Продолжительность заболевания при отсутствии лечения | Более нескольких недель | Несколько недель |
Характеристика отдельных форм бактериального конъюктивита
Молниеносный бактериальный конъюнктивит
При молниеносной форме бактериального конъюнктивита клинические симптомы более выражены и прогрессируют быстрее, чем при острой форме. В этиологии молниеносной формы бактериального конъюнктивита главную роль играет Neisseria gonorrhoeae. Заболевание характеризуется отёком конъюнктивы и век, значительной конъюнктивальной инъекцией и обильным гнойным отделяемым. В типичных случаях инкубационный период составляет 1-3 дня. При гонококковом конъюнктивите у взрослых обычно имеется урогенитальная гонококковая инфекция, в то время как заражение новорожденных происходит при прохождении по родовым путям.
При молниеносном бактериальном конъюнктивите необходимо немедленное начало системной антибактериальной терапии в связи с высоким риском поражения роговицы. У взрослых пациентов препаратом выбора является цефтриаксон (1 г, однократно, в/м). В то же время, у новорожденных, кроме в/в или в/м однократного введения цефтриаксона (25-50 мг/кг), необходимо промывание глаз физиологическим раствором и, в связи с возможностью хламидийной ко-инфекции, назначение препаратов, активных в отношении Chlamydia trachomatis.
Применение 1% раствора нитрата серебра (AgNO3) является стандартным методом профилактики гонококкового конъюнктивита, промывание глаз физ. раствором сразу после закапывания раствора нитрата серебра не рекомендуется. Кроме того, с профилактической целю можно применять капли с эритромицином или 2,5% раствор повидон-иода. Однако, следует отметить, что при эквивалентной эффективности трёх вышеуказанных препаратов в отношении Neisseria gonorrhoeae, повидон-иод является самым активным в отношении Chlamydia trachomatis.
Таблица 2. Этиология бактериального конъюнктивита
| Молниеносный бактериальный конъюнктивит | |
|---|---|
| Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis | |
| Острый бактериальный конъюнктивит | |
| Взрослые: | Дети: |
| Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Грам(+) анаэробные кокки: Haemophilus sp.: Streptococcus pyogenes Грам(-) — редко | Haemophilus influenza Streptococcus pneumoniae Анаэробы: Staphylococcus aureus |
Острый бактериальный конъюнктивит
Кроме быстрого нарастания клинической симптоматики, для острого бактериального конъюнктивита характерен слизисто-гнойный характер отделяемого и преимущественное поражение бульбарной конъюнктивы. Клиническая симптоматика, как правило, угасает через 10-14 дней, иногда даже без специфической терапии. Однако, при конъюнктивите, вызванном Staphylococcus aureus и Moraxella catarrhalis, процесс может приобрести хронический характер. Кроме того, стафилококки обладают способностью колонизировать края век и вызывать хронический блефарит. Основную роль в этиологии острого бактериального конъюнктивита играют грам(+) кокки (Табл. 2), однако, при наличии предшествующих поражений конъюнктивы, возрастает роль грам(-) микроорганизмов.
Пневмококковый конъюнктивит, как правило, склонен к самоизлечению и сопровождается субконъюнктивальными кровоизлияниями, как и конъюнктивит, вызванный Haemophilus influenzae (биогруппа aegyptius), эндемичный для тропических и субтропических регионов. Для конъюнктивита, вызванного Streptococcus pyogenes, характерно формирование псевдомембран на бульбарной конъюнктиве. Синегнойный конъюнктивит встречается редко, однако его опасность заключается в высоком риске инфицирования и перфорации роговицы, особенно при длительном использовании мягких контактных линз и при травматических поражениях роговицы.
Основное лечение острого бактериального конъюнктивита состоит в местном применении антибиотиков. Капли обычно применяются с интервалом 1-4 часа, мази — 4 раза в день. Лечение должно продолжаться до полного исчезновения клинических симптомов, обычно 10-14 дней. В настоящее время на смену аминогликозидам, использовавшимися в течение многих лет для местной терапии бактериального конъюнктивита (кроме стрептококкового и пневмококкового), пришли фторхинолоны. Однако отмечено возрастание резистентности к фторхинолонам, в связи с чем, их применение в офтальмологической практике следует ограничить только тяжёлыми деструктивными бактериальными поражениями. В настоящее время наиболее оправданным считается использование комбинации полимиксина-Б с триметопримом в виде капель и комбинации полимиксина-Б с бацитрацином в виде глазной мази. Системная антимикробная терапия редко используется при остром неосложнённом бактериальном конъюнктивите, за исключением гемофильного конъюнктивита у детей и при инфекции у всех возрастных групп Haemophilus influenzae биогруппы aegiptius, которая часто сопровождается развитием тяжёлых осложнений.
Хронический бактериальный конъюнктивит
Наиболее частым возбудителем хронического бактериального конъюнктивита является S.aureus. Роль S.epidermidis, представителя нормальной микрофлоры поверхности глаза, значительно ниже. Хронический стафилококковый конъюнктивит, часто сопровождаемый блефаритом, характеризуется медленным ответом на местную антибиотикотерапию. Глазная мазь с бацитрацином, после короткого периода более частого применения, может использоваться один раз в сутки перед сном в течение нескольких месяцев до достижения клинического выздоровления. Полученный путём разведения формы для парентерального применения 1% раствор ванкомицина может быть использован в качестве глазных капель для лечения инфекций, вызванных штаммами, резистентными к оксациллину/метициллину (MRSA).
Таблица 3. Местная антимикробная терапия бактериального конъюнктивита
| Препарат | Лекарственная форма | Объём / концентрация |
|---|---|---|
| Один антибиотик | ||
| Гентамицин Тобрамицин «Бруламицин» «Тобрекс» Ципрофлоксацин «Цифран» «Цилоксан» «Ципролет» «Ципромед» Ломефлоксацин («Окацин») Норфлоксацин («Нормакс») | раствор раствор раствор | 10 мл / 0,3% 5 мл / 0,3% 10 мл / 0,3% |
| Комбинация антибиотиков | ||
| Триметоприм + полимиксин В («Ориприм-П») | раствор | 5 мл |
| Другие* | ||
| Хлорамфеникол + колистиметат натрий + тетрациклин («Колбиоцин») | раствор мазь | 5 мл 5 г |
| Сулфацетамид | раствор мазь | 10% |
| Комбинация антибиотика и противовоспалительного препарата** | ||
| Гентамицин + бетаметазон («Гаразон») | раствор мазь | 5 мл 5 г |
| Тобрамицин + дексаметазон («Тобрадекс») | раствор мазь | 5 мл 3,5 г |
| Неомицин + дексаметазон («Дексона») | раствор | 5 мл |
| Неомицин + полимиксин В + дексаметазон («Макситрол») | раствор мазь | 5 г |
| Грамицидин + фрамицетин + дексаметазон («Софрадекс») | раствор | 5 мл и 8 мл |
* могут быть использованы для лечения бактериального конъюнктивита, но имеют ограничения в клиническом применении
** категорически противопоказаны при вирусных, грибковых, туберкулёзных и хламидийных инфекциях.
Литература
- Soukiasian SH, Baum JL. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, ads. Cornea, vol. 2. St. Louis, MO; 1997; 759-772.
- Perkins RE, Kundsin RB, Abrahamsen I, Leibowitz HM. J Clin Microbiol 1975; 1:147.
- Baum JL. In Tassman W, Jaeger E, eds. Duane’s Foundations of Clinical Ophthalmology. 1998 (in press).
- Haimovici T, Roussel TJ. Am J Ophthalmol 1989; 107:511-514.
- Centers for Diseases Control and Prevention. 1993 MMWR 42 (Suppl RR-14):47.
- Issenberg SJ, Apt L, Wood M. N Eng J Med 1995; 332:562.
- Brook I, Pettit TH, Martin WJ, Feingold SM. Ann Ophthalmol 1979; 11:389.
- Burns RP, Rhodes DH Jr. Arch Ophthalmol 1961; 65:517.
- Hwang DG, Biswell R, Holsdaw DS et al. Ophthalmology 1995; 102(9a):101.
- Brazilian Purpuric Study Group. Lancet 1987; 2:758.
- Mannis MJ. In Tasman W, Jaeger EA, eds. Foundations of Clinical Ophthalmology. 1990 JB Lippincott pp1-7.
- Fraunfelder F, Bagby G, Kelly D. Am J Ophthalmol 1982; 93:356.
- Ooishi M, Miyao M. Ophthalmologica 1997; 211(suppl 1): 15-24.
- Knauf HP, Silvany R, Southern PM Jr, Risser RC, Wilson SE. Cornea 1996; 15(1): 66-71.
Последнее обновление: 20.02.2004
322264
МСРПА Баум молниеносный острый хронический бактериальный конъюнктивит S.aureus Proteus Moraxella конъюнктива факторы защиты аденовирусы C.trachomatis S.epidermidis N.gonorrhoeae S.pneumoniae H.influenza S.рyogenes диагностика лечение
Источник
