Авастин при отслоении сетчатки
Авастин является моноклональным антителом, которое селективно блокирует действие фактора роста эндотелии сосудов. Благодаря подавлению роста вновь образованных сосудов, препарат этот применяют в офтальмологии для лечения заболеваний, характеризующихся разрастанием сосудистой оболочки (диабетическая ретинопатия, влажная форма возрастной макулярной дегенерации и некоторые другие).
Состав и форма выпуска
В одном флаконе Авастина, который представляет собой прозрачную светло-коричневую или бесцветную жидкость, содержится 100 мг или 400 мг действующего вещества бевацизумаба. Концентрация во флаконе составляет 25 мг/мл.
Среди вспомогательных веществ выделяют натрия дигидрофосфата моногидрат, альфа, альфа-трегалозы дигидрат, натрия гидрофосфонат безводный, полисорбат и вода для инъекций до необходимого объема.
Механизм действия
Авастин представляет собой рекомбинантное гиперхимерное, то есть максимально приближенное к человеческому, моноклональное антитело. Бевацизумаб селективно присоединяется к белку, отвечающему за рост эндотелия сосудов (VEGF), таким образом нейтрализуя его.
Действующее вещество получают в системе для экспрессии, применяя технологию рекомбинантной ДНК. При внутривенном введении бевацизумаб действует как антиангиоген и вызывает снижение проницаемости опухолевых сосудов и новый их рост, а, соответственно, и способность к метастазированию. Данный эффект показан на новообразованиях человека различных локализаций, в частности ободочной кишки, молочной железы, простаты, поджелудочной железы. Кроме того, Авастин, благодаря именно подавлению роста вновь образованных сосудов, применяют в офтальмологической практике при лечении возрастной макулярной дегенерации.
Распределение бевацизумаба имеет ряд характерных особенностей:
• низкий клиренс, то есть показатель очищения тканей;
• низкий объем распределения;
• длительный период полувыведения.
Благодаря данным характеристикам, чтобы поддержать в организме постоянную концентрацию препарата, Авастин вводят один раз в 2-3 недели.
Выведение этого препарата происходит не традиционным путем (через почки или печень), а путем переработки во всех клетках. Период полувыведения несколько различается в зависимости от пола и составляет 20 и 18 дней для женщин и мужчин, соответственно. Поэтому при введении Авастина раз в 2 или 3 недели поддерживается оптимальная активная концентрации действующего вещества в плазме крови.
Показания к применению
В офтальмологической практике назначение Авастина связано с подавлением роста вновь образованных сосудов. Применяю его при:
• влажной форме возрастной макулярной дегенерации;
• отеке макулы;
• диабетической ретинопатии;
• новообразованиях в околомакулярной области.
Способ применения и дозы
Для лечения заболеваний глаз Авастин назначают в виде интравитреальных инъекций, при которых препарат попадает в стекловидное тело. Количество бевацизумаба в одном уколе составляет 1,5 мг. Повторное введение следует проводить через 3-4 недели после предыдущего. Продолжительность курса составляет три месяца. Далее регулярно (ежемесячно) оценивают состояние оптической функции и при снижении остроты зрения более 1 строчки (таблица Снеллена) или 5 букв (шкала ETDRS) возобновляют введение Авастина.
В процессе введения препарата в стекловидное тело глаза очень важно соблюдать стерильные условия. Предварительно необходимо обработать руки, использовать только стерильные одноразовые перчатки и инструментарий.
Интравитреальная инъекция проводится на 3,5-4 мм кзади от лимба стекловидного тела. Следует избегать горизонтального меридиана и направлять иглу к центральным отделам.
Следующее введение препарата осуществляется в другую половину склеры глаза. За одну процедуру можно сделать инъекцию лишь в одно стекловидное тело.
Чтобы снизить риск воспаления и развития инфекции следует применять (трижды в сутки) противомикробные капли за три дня до и три дня после инъекции Авастина.
Противопоказания
Противопоказаниями для назначения Авастина являются любые индивидуальные реакции на компоненты лекарства, а также наличие в анамнезе развития аллергии при применении других рекомбинантных человеческих антител.
Не следует использовать препарат при почечной недостаточности и печеночной патологии, так как нет данных о безопасности и эффективности Авастина у данных пациентов.
Противопоказанием к назначению бевацизумаба является также детский возраст, лактация и беременность.
Со стороны оптического аппарата противопоказанием являются инфекционные и воспалительные процессы глаз и периокулярной области.
При высоком риске развития инсульта, перед назначением Авастина следует подробно оценить все риски и только после этого принять решение.
Осторожности применение бевацизумаба требует в следующих случаях:
• предшествующие венозные или артериальные тромбоэмболии;
• возраст пациента более 65 лет;
• врожденный геморрагический диатез или приобретенные коагулопатии;
• на фоне терапии антикоагулянтами в высоких дозах при лечении тромбоэмболии, которое начали до начала введения Авастина;
• серьезные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь, гипертония);
• нарушение целостности стенки желудочно-кишечного тракта в анамнезе;
• нейтропения;
• протеинурия;
• синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии.
Побочные действия
Побочные эффекты, которые отмечались при применении Авастина были в основном связаны с интравитреальной инъекцией. Наблюдалось:
• воспаление внутри глазного яблока;
• боль в глазах;
• отслойка стекловидного тела и его помутнение;
• изменение внутриглазного давления;
• слезотечение или синдром сухого глаза;
• блефарит;
• зуд, ощущение инородного тела в глазах;
• отслойка и разрыв сетчатки или пигментного эпителия;
• покраснение глаз;
• ирит, иридоциклит, увеит;
• помутнение хрусталика;
• кровоизлияние в стекловидное тело;
• точечный кератит;
• фотопсия;
• отек и болезненность век;
• светобоязнь;
• нечеткость зрения;
• конъюнктивит.
Довольно редко со стороны оптической системы развиваются:
• слепота;
• эндофтальмит;
• кератопатия;
• гипопион;
• гифема;
• спайки радужки;
• стрии;
• отек роговицы и отложения в ней.
При поражении других систем возникали следующие состояния:
• грипп;
• назофарингит;
• лихорадка;
• анемия;
• тошнота;
• сыпь и крапивница;
• кашель;
• тревожные состояния;
• головная боль.
Передозировка
При клинических исследованиях бевацизумаба (доза 20 мг/кг каждые две недели) лишь у нескольких пациентов отмечалось появление тяжелой мигрени.
Кроме того, возможно значимое повышение внутриглазного давления и болезненные ощущения в области глаза. При таких явлениях следует оставаться под наблюдением врача и измерять периодически внутриглазное давление.
Специфического антидота нет, поэтому терапия при передозировке чисто симптоматическая.
Лекарственное взаимодействие
Данных нет.
Особые указания и меры предосторожности
Интравитреальную инъекцию может осуществить только офтальмолог с достаточным опытом подобных манипуляций. Так как на фоне лечения Авастином может возникнуть преходящее нарушение зрения, следует временно отказаться от работы с механизмами и управления транспортом.
Применять бевацизумаб можно только через 28 дней после хирургической операции либо при полном заживлении послеоперационной раны. Если во время терапии возникли проблемы с заживлением послеоперационных швов, то Авастин следует на время отменить. Также следует временно прекратить лечение в случае запланированного хирургического вмешательства.
Пациентам фертильного возраста в процессе лечения Авастином и в течение полугода после его окончания обязательно использовать противозачаточные средства.
Препарат отпускается строго по рецепту и должен храниться в холодильнике. Годен он два года.
Цена препарата Авастин
Стоимость препарата «Авастин» в аптеках Москвы начинается от 22 000 руб. (4мл флакон) и от 75 000 руб. (16 мл флакон). Отдельно оплачивается стоимость интравитриальной инъекции. Ряд клиник могут предоставлять возможность введения уже имеющегося в их распоряжении лекарства, поэтому данный вопрос рекомендуем уточнять у Вашего лечащего врача.
Цена интравитриальной инъекции какого-либо препарата (без стоимости вводимых лекарств) в «Московской Глазной Клинике» составляет 19 000 руб.
Аналоги
Луцентис (Lucentis, Ранибизумаб) — является наиболее распространенным аналогом Авастина, применяемым в офтальмологической практике.
Сходный по механизму действия, он отличается более высокой ценой (что может быть важно при курсовой терапии). Разработан специально для лечения глазной патологии (Авастин применяется так же в онкологии).
Перейти на страницу препарата «Луцентис»>>>
Полезные материалы по теме
Статья «Применение Авастина в лечении влажной формы макулодистрофии».
Видео интравитреального введения Авастина (при макулярном отеке):
Обратившись в «Московскую Глазную Клинику», Вы сможете пройти обследование на самом современном диагностическом оборудовании, а по его результатам – получить индивидуальные рекомендации ведущих специалистов по лечению выявленных патологий.
Клиника работает семь дней в неделю без выходных, с 9 до 21 ч. Записаться на прием и задать специалистам все интересующие Вас вопросы можно по телефонам 8 (495) 505-70-10 и 8 (495) 505-70-15 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте.
Запишитесь на прием к врачу офтальмологу
Заполните форму и получите скидку 15 % на диагностику!
Источник
Что такое экссудативная форма возрастной макулярной дегенерации1?
Согласно результатам эпидемиологических исследований, возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является ведущей причиной слепоты и слабовидения у лиц старшей возрастной группы. Это заболевание с наследственной предрасположенностью и первичной локализацией патологического процесса на уровне пигментного эпителия и хориокапилляров макулярной (центральной) области сетчатки [подробнее об анатомии сетчатки…].
Более 90% случаев слепоты от ВМД связано с развитием так называемой «влажной» или экссудативной формы заболевания. Экссудативная форма ВМД характеризуется аномальным, патологическим ростом новообразованных сосудов, которые, беря начало из слоя хориокапилляров сосудистой оболочки, прорастают через дефекты мембраны Бруха под пигментный эпителий сетчатки и/или нейроэпителий. Специалисты-офтальмологи классифицируют эту ситуацию как формирование субретинальной (т.е. расположенной под сетчаткой) неоваскулярной мембраны.
Субретинальная неоваскулярная мембрана. 1- слой фоторецепторов (палочки и колбочки), 2- пигментный эпителий сетчатки, 3- мембрана Бруха, 4- слой хориокапилляров сосудистой оболочки
Через стенку новообразованных сосудов, входящих в состав субретинальной неоваскулярной мембраны, начинает просачиваться плазма крови, под сетчаткой накапливаются отложения липидов и холестерина. Очень часто в результате разрыва новообразованных сосудов возникают кровоизлияния (обычно локальные, но в редких случаях довольно значительные по объему). Эти процессы приводят к нарушению питания сетчатки, стимулируют развитие фиброза (замещение соединительной тканью). Исходом экссудативной формы ВМД является формирование субретинального рубца. Над областью рубца сетчатка подвергается столь грубым изменениям, что становится не способной выполнять свои функции.
Картина глазного дна при экссудативной форме возрастной макулярной дегенерации. Об активности субретинальной неоваскулярной мембраны свидетельствует наличие свежих кровоизлияний в макулярной области сетчатки.
Субретинальная неоваскулярная мембрана при возрастной макулярной дегенерации (срез через макулярную область): множественные отложения липидов, кровоизлияния под сетчатку и в ее толщу.
Центральная хориоретинальная дистрофия (ЦХРД) никогда не приводит к полной слепоте. Больной постепенно утрачивает центральное зрение, в центральной части поля зрения появляется темное пятно (абсолютная скотома). Периферическое поле зрения сохраняется, поскольку процесс затрагивает только центральную область сетчатки (макулу или желтое пятно). Острота зрения в исходе процесса обычно не превышает 0,1 (одной строчки), больной видит «боком», «боковым зрением».
Так видит пациент терминальной стадии процесса при возрастной макулярной дегенерации
Патологический процесс при возрастной макулодистрофии течет индивидуально, однако при развитии субретинальной неоваскулярной мембраны временной фактор приобретает ключевое значение. При ранней диагностике этого состояния и своевременно начатом лечении можно избежать потери зрительных функций, добиться длительной ремиссии (временного затухания процесса) или его обратного развития.
Методы лечения экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации включают «классическую» лазеркоагуляцию, фотодинамическую терапию (ФДТ), транспупиллярную термотерапию (ТТТ) [trans – через, pupilla – зрачок, thermo – тепло], удаление субретинальной неоваскулярной мембраны хирургическим путем.
Последние 2 года ознаменовали собой начало новой «эры» в лечении возрастной макулодистрофии – эры применения препаратов, ингибирующих (угнетающих, подавляющих) выработку эндотелиального сосудистого фактора роста (VEGF2). Хотя причины развития субретинальной неоваскулярной мембраны при возрастной макулярной дегенерации до конца не понятны, исследования последних лет указывают на важную роль VEGF в ее развитии. Фармакологическое ингибирование VEGF может быть новым перспективным направлением в лечении этих заболеваний.
Мacugen® (Макуджен)
Одним из первых препаратов-ингибиторов VEGF, который стали применять в офтальмологии, был Мacugen® (Макуджен, пегаптаниб). Макуджен является так называемым анти-VEGF аптамером3. На фоне лечения Макудженом наблюдается замедление снижения остроты зрения у пациентов с экссудативной формой ВМД. По своей эффективности, лечение препаратом Мacugen сравнимо с фотодинамической терапией. Мacugen стал первым препаратом из этой группы, разрешенным для введения в полость стекловидного тела (интравитреально) с целью лечения всех форм субретинальной неоваскуляризации при ВМД (утвержден в 2004 году FDA). Лечение Макудженом более эффективно на ранних стадиях экссудативной формы ВМД.
Lucentis® (Луцентис)
Lucentis® (Луцентис, ранибизумаб) представляет собой антиген-связывающий фрагмент мышиного антитела к VEGF, полученный методом генной инженерии (рекомбинантный препарат). Являясь высокоспецифичной частью антитела к VEGF, молекула препарата Луцентис имеет низкий молекулярный вес (48 кДа) и способна проникать через все слои сетчатки к объекту воздействия (связывает [блокирует] рецепторы VEGF новообразованных сосудов, входящих в состав субретинальной неоваскулярной мембраны). Lucentis стал первым лекарственным препаратом из этой группы, лечение которым приводит не только к замедлению прогрессирующего снижения центрального зрения, но и к частичному восстановлению остроты зрения (повышение остроты зрения у 25-40% пациентов и ее стабилизация у 95%). Основываясь на положительных результатах клинических исследований, в июне 2006 года Lucentis был утвержден FDA, как препарат для лечения хориоидальной неоваскуляризации, связанной с ВМД.
Avastin™ (Авастин)
Avastin™ (Авастин) представляет собой полноразмерное антитело против всех разновидностей (изоформ) VEGF. С 2004 года он активно используется в онкологии для лечения рака толстого кишечника и прямой кишки.
В 2005 году американские исследователи Rosenfeld и Puliafito сообщили о первом опыте применения Авастина у пациентов с экссудативной формой ВМД и прогрессирующим снижением остроты зрения, несмотря на предшествующее проведение фотодинамической терапии или лечение Макудженом. После 2-3 кратного внутривенного введения препарата в дозе 5 мг/кг с интервалом в 2 недели было отмечено достоверное повышение остроты зрения и уменьшение толщины сетчатки в макулярной области по данным оптической когерентной томографии (ОКТ, OCT).
Некоторое время эффективность интравитреального введения Авастина ставилось под сомнение. Поскольку молекулярная масса препарата примерно в три раза больше, чем масса Макуджена и Луцентиса, считалось, что теоретически он не способен проходить сквозь сетчатку (в экспериментальных исследованиях на животных была показана непроницаемость внутренней пограничной мембраны сетчатки для веществ с молекулярной массой более 70 кД). Однако, недавно опубликованные результаты исследований убедительно свидетельствуют, что Авастин (бевацизумаб), введенный в полость стекловидного тела, способен проникать через все слои сетчатки.
При системном введении Авастина (внутривенно) теоретически существует риск побочных эффектов, описанных при применении этого препарата у онкологических больных: повышение артериального давления, носовые кровотечения, протеинурия (появление белка в моче) и риск тромбоэмболии. Инъекция Авастина в полость стекловидного тела (интравитреальный путь введения) практически сводит на нет риск развития системных побочных эффектов (доза 1,25 мг, которая в 400-500 раз меньше той, что используется для внутривенного введения), и в тоже позволяет обеспечить высокую концентрацию лекарственного средства в месте его приложения.
Авастин вводят в полость стекловидного тела в дозе 1,25 мг с интервалом в 3-4 недели. Обобщая результаты многочисленных исследований, можно сказать, что введение Авастина приводит к повышению остроты зрения у 30-43% пациентов, у 53-56% пациентов отмечается стабилизация остроты зрения. Анатомический эффект от введения Авастина заключается в уменьшении толщины сетчатки в макулярной области (оценивается по данным оптической когерентной томографии), а также стабилизации размеров субретинальной неоваскулярной мембраны и уменьшении экстравазации флюоресцеина по данным флюоресцентной ангиографии4. Выраженность эффекта первых инъекций обычно бывает максимальной. Как показывают наблюдения, степень выраженности ответа на терапию Авастином не зависит от того, проводилась ли ранее пациенту фотодинамическая терапия и/или инъекции Макуджена, или же заболевание было выявлено впервые. По данным некоторых авторов, повторное снижение остроты зрения и накопление жидкости в субретинальном пространстве после однократного введения Авастина наблюдается в 30% случаев в среднем через 78 дней, что ставит вопрос о своевременном выполнении следующей инъекции.
Самыми частыми побочными эффектами интравитреального введения Авастина является преходящая (транзиторная) инъекция сосудов конъюнктивы и локальное кровоизлияние в месте инъекции. В настоящее время не описано ни одного случая развития системных побочных эффектов при таком способе введения препарата.
В настоящее время в странах Европы и США в официальном перечне показаний к использованию Авастина офтальмологические заболевания отсутствуют (препарат применяется «off-label»). Тем не менее, Авастин становится наиболее часто используемым препаратом из группы ингибиторов VEGF. Определенное значение в этом имеет экономический фактор – низкая стоимость инъекции Авастина по сравнению с препаратами аналогичного механизма действия (Мacugen®, Lucentis®) и фотодинамической терапией.
За последние 1,5 года было опубликовано большое количество работ, отражающих результаты лечения препаратом Avastin (Авастин) пациентов с экссудативной формой ВМД. Отдаленные результаты применения Авастина у пациентов с ВМД пока отсутствуют. Столь высокий процент положительных результатов при интравитреальном введении препаратов – ингибиторов VEGF свидетельствует о появлении высокоэффективного метода лечения пациентов с экссудативной формой ВМД. Применение Авастина и других препаратов – ингибиторов эндотелиального сосудистого фактора роста становится методом выбора в лечении этой категории больных, достойной альтернативой дорогостоящей фотодинамической терапии.
Примечания
- Возрастная макулярная дегенерация: синонимы – возрастная дегенерация (дистрофия) сетчатки, сенильная макулярная дегенерация, макулярная дегенерация, связанная с возрастом, возрастная макулодистрофия, центральная хориоретинальная дистрофия (ЦХРД); англ. Age Related Macular Degeneration (AMD, ARMD).
- VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor, по-английски в русской транскрипции читается «ви – и – джи – эф») – эндотелиальный сосудистый фактор роста. VEGF имеет структуру пептида (молекулы, представляющей из себя короткую цепь аминокислот) и служит ключевым фактором, способствующим росту сосудов (ангиогенезу). Активация этого фактора также приводит к увеличению проницаемости сосудистой стенки.
- Аптамер – искусственно синтезированные короткие цепи аминокислот (олигонуклеотиды), имеющие сложную трехмерную пространственную структуру. Аптамер способен связывать различные молекулы-мишени с высокой специфичностью, сравнимой с действием специфических антитела.
- Флюоресцентная ангиография сетчатки – метод исследования, заключающийся в получении серии фотографий глазного дна, отражающих процесс прохождения флюоресцеина (специфического красителя) по сосудам хориоидеи и сетчатки после его внутривенного введения. Под экстравазацией флюоресцеина (leakage, ликедж) в данном случае имеется выход красителя за пределы сосудистой стенки новообразованных сосудов, входящих в состав субретинальной неоваскулярной мембраны, что выражается в возникновении аномальной гиперфлюоресценции (один из ключевых ангиографических признаков, указывающих на наличие активной неоваскулярной мембраны).
Источник
