Атрофия диска зрительного нерва при глаукоме

    В диагностике глаукомы используются следующие основные методы — визометрия, тонометрия, тонография, гониоскопия, периметрия, а также офтальмоскопия и биомикроскопия глазного дна.

    Глаукоматозные повреждения характеризуются определенными изменениями слоя нервных волокон сетчатки, диска зрительного нерва и перипапиллярной области, вследствие чего возникают функциональные нарушения, в первую очередь, со стороны центрального поля зрения. В диагностике глаукомы очень важна оценка состояния ДЗН и перипапиллярной области при непосредственном осмотре, а также исследование поля зрения — кинетическая и статическая периметрия.

    Оценка анатомо-морфологических изменений на глазном дне, обусловленных развитием глаукомы, прошла эволюцию от обратной и прямой офтальмоскопии, офтальмобиомикроскопии к стереоскопическому и стереофотографическому методам исследования, и, наконец, к методам ретинальной томографии.

    Еще А.П.Нестеров (1995) отмечал, что в начальной стадии глаукомы в большинстве случаев по состоянию ДЗН офтальмоскопически невозможно установить правильный диагноз. В этом отношении большое значение имеет сравнение состояния дисков зрительных нервов в парных глазах и динамическое наблюдение за ними в течение продолжительного времени.

    В.В.Волков (1989) рекомендовал попытаться уловить возможную асимметрию в насыщенности окраски сравниваемых дисков. Бледноватый однотонный диск должен стать объектом более детального обследования. При доминировании серой окраски в центральной зоне диска, по мнению автора, должно возникнуть подозрение на глаукоматозную природу экскавации, интенсивная же бледность на периферии диска, а именно в пределах НРП не свойственна начальной глаукоме.

    Экскавация ДЗН — деколорированная зона в центре диска зрительного нерва, которая не занята нервной тканью. Размер экскавации зависит в том числе и от размеров ДЗН (B.Bengtsson, 1976; J.Jonas, 1990). Небольшой диск имеет маленькую экскавацию, нервные волокна переполняют ее, покидая глазное яблоко. Большой диск имеет большую экскавацию, нервные волокна располагаются более свободно в зоне решетчатой пластинки.

    В.В.Волков (1985) предлагал научиться ориентировочно оценивать размеры диска и экскавации по данным биомикроофтальмоскопии — по длине оптического среза, а также по длине изгиба среза, меняющегося по мере передвижения поперек диска.

    Отличить начальную глаукоматозную атрофию ДЗН от большой физиологической экскавации нелегко. А.П.Нестеров (1995) говорил о том, что отношение Э/Д > 0,6 у здоровых людей встречается крайне редко. Если разница в величине Э/Д на обоих газах превышает 0,2, то можно думать о начинающейся глаукоматозной атрофии в том глазу, в котором экскавация больше. M.F.Armaly (1969) по соотношению диаметра экскавации с диаметром диска показал, что при Э/Д 0,7 редко бывает в здоровом глазу. Однако такой подход не позволял судить о соотношении экскавации с другими структурными деталями диска, особенно при эксцентричном типе ее прогрессирования. А главное, не учитывалась роль индивидуальных вариаций ДЗН по его размеру. Помимо этого для глаукомы характерна вертикально-овальная форма экскавации, локальное сужение НРП. Обычно начальная глаукоматозная экскавация локализуется в нижне- или верхневисочном квадранте ДЗН, пролонгируя таким образом вертикальный размер бывшей физиологической экскавации.

    Имеется точка зрения, что сначала первичное прогибание ДЗН при глаукоме может быть обратимым (преглаукома), однако со временем из-за начавшейся атрофии аксонов и глии дно расширяющейся экскавации приобретает бледно-серую окраску, свойственную решетчатой мембране. Такая глаукоматозная экскавация не только необратима, но склонна к дальнейшему, хотя и очень медленному расширению.

    К неспецифическим признакам глаукоматозного повреждения относится обнажение циркумлинеарных («очерчивающих») кровеносных сосудов, что в свою очередь является ранним признаком истончения НРП в верхнем или нижнем сегментах. Симптом характеризуется наличием промежутка между поверхностным кровеносным сосудом, идущим от верхней или нижней области диска к макуле, и краем диска. Симптом обнажения циркумлинеарного сосуда не является строго специфичным для глаукомы (С.Н.Басинский и др.1991). По данным M.Rolando и соавт. (1985), его обнаруживают у 10% здоровых людей, у 40% больных с офтальмогипертензией и у 88% больных глаукомой с дефектами поля зрения.

    Также к неспецифическим признакам можно отнести штыкообразный ход сосудов, характеризующийся двойным изгибом: сосуд круто поворачивает назад и идет вдоль отвесной стенки экскавации до второго изгиба уже на дне диска.

    Офтальмоскопически можно обнаружить сероватые зоны на дне глубокой экскавации — отверстия в решетчатой пластинке склеры. Отверстия устроены подобно песочным часам и имеют тонкие соединительно-тканные перемычки, через которые проходят нервные волокна, наиболее уязвимые при глаукоматозных повреждениях. В здоровых глазах глубокая экскавация встречается редко и решетчатую пластинку можно видеть только в центральной ее части. В результате глаукоматозных повреждений в пределах ДЗН появляются серые зоны, площадь которых коррелирует с выраженностью глаукоматозного процесса. Если глаукоматозные повреждения незначительны, зона небольшая и имеет форму овала. При серьезных изменениях серые зоны приближаются к размеру диска. Обнажение решетчатой пластинки сопровождается, как правило, дефектами в парацентральном поле зрения.

    Большое внимание уделяется нейроретинальному пояску (НРП). НРП занимает область между краем диска и краем экскавации. В норме он имеет оранжевый или розовый цвет и характерную конфигурацию. J.Jonas et al. (1998) подразделяют диск также на 4 зоны, но по «косым» меридианам, для того, чтобы привлечь внимание к «правилу ISNT», согласно которому ширина НРП в норме закономерно убывает в такой последовательности: нижняя (I) его часть самая широкая, затем следует верхняя (S), носовая (N) и височная (T). При глаукоме эта закономерность изменяется. Так, Quigley et al. (1981) отметили, что среди более чем 50% нервных волокон, пораженных глаукомой, наиболее поврежденными оказались участки в верхнем и нижнем полюсах диска. Они связывали это с тем, что в верхнем и нижнем сегментах в норме содержится значительное количество волокон большего диаметра, и определили — несмотря на то, что все волокна зрительного нерва в большей или меньшей степени находились в состоянии атрофии, количество погибших волокон диаметром более среднего было больше, чем волокон меньшего диаметра. Еще один определяющий фактор — строение решетчатой мембраны, наименьшее количество соединительной ткани в которой содержится именно в нижнем и верхнем отделах по сравнению с носовой и темпоральной областями (F.Mikelberg, 1989). По мнению В.В.Волкова (1985), более высокая «гнездная» ранимость при глаукоме верхне- или нижневисочных отделов ДЗН обусловлена меньшей прочностью их из-за более редких перемычек в решетчатой мембране.

    При глаукоме преимущественная локализация дефектов НРП зависит от стадии заболевания. В начальной стадии глаукомы преимущественно задействованы нижнетемпоральные и верхнетемпоральные отделы, при развитой — височно-горизонтальный отдел. При далеко зашедшей глаукоме НРП наиболее стойким остается в назальном отделе, причем преимущественно в верхненазальном, по сравнению с нижненазальным. Таким образом, при ранней диагностике особое внимание необходимо уделять исследованию нижневисочного и верхневисочного секторов. Последовательность повреждения НРП по секторам (нижневисочный — верхневисочный — горизонтально-височный — нижненосовой — верхненосовой) коррелирует с наличием дефектов в полях зрения (S.Drance, 1969; E.Gramer, 1982).

    Не менее важным является повреждение нервных волокон сетчатки. Считается, что начальные изменения нервных волокон сетчатки предшествуют изменениям ДЗН и полей зрения. Изменения могут быть диффузными и локальными и иметь разную форму. При прогрессировании процесса дефекты становятся более выраженными; на конечных стадиях глаукомы возникает полная атрофия нервных волокон сетчатки, характеризующаяся обнажением крупных ретинальных сосудов на их истонченном слое. Зона атрофии отличается более темным оттенком и лучше выявляется в бескрасном свете. Экспериментальные исследования показали, что обнаружить дефекты нервных волокон можно, лишь если произошла потеря более половины толщины СНВС (Quigley et.al., 1992).

    Еще одним признаком глаукомной оптической нейропатии является наличие хориоретинальной атрофии вокруг ДЗН. Область атрофии оценивают в двух зонах: внутренней концентрической бета-зоне, окруженной кнаружи альфа-зоной (J.B.Jonas, 1989). Бета-зона — это зона хориоретинальной атрофии, в пределах которой видны склера и крупные хориоидальные сосуды. Альфа-зона характеризуется гипо- и гиперпигментацией в зависимости от состояния пигментного эпителия сетчатки. Бета-зона более характерна для ПОУГ, так как считается, что альфа-зона может встречаться и у здоровых лиц. В парных глазах с ПОУГ эти зоны сильнее выражены в глазу с большим поражением. Наличие и выраженность перипапиллярных изменений коррелирует с изменениями зрительного нерва и выпадением полей зрения. Увеличение перипапиллярной атрофии коррелирует также с уменьшением временной контрастной чувствительности (A.Dichtl, 1996).

    Таким образом, продолжительное время использовалась и остается востребованной субъективная оценка соотношения ДЗН и перипапиллярной области. Тем не менее, выявление прогрессирования глаукомной оптической нейропатии затруднено, что связано с плохой воспроизводимостью и большой вариабельностью данных, полученных разными врачами при офтальмоскопии. Кроме этого при офтальмоскопии не учитываются трехмерные показатели формы ДЗН и его составляющих (нейроретинального пояска и экскавации), а также параметры СНВС.

    Очевидно, что недостаточно использовать классические методы исследования, особенно в диагностике начальной глаукомы, так как они не обеспечивают нужной оценки состояния ДЗН и СНВС, а также не позволяют визуализировать и фиксировать глаукомные изменения для сравнения их в динамике и определения прогрессирования оптической нейропатии. Для ранней диагностики глаукомы необходимы внедрение и адаптация алгоритмов, оценивающих именно количественные параметры ДЗН и СНВС и отслеживающих их изменения со временем. Решить эти задачи позволили методы визуализации диска зрительного нерва.

Экскавация диска зрительного нерва – это углубление различной формы и размеров в его центре. Для глаукомы характерна прогрессирующая невропатия зрительного нерва. Обязательно следует учитывать множество факторов риска для пациента — внутриглазное давление, толщину центральной роговицы и изменения поля зрения. Исследованиями было доказано, что наиболее распространенной первичной точкой прогрессирования от глазной гипертензии к первичной открытоугольной глаукоме были изменения зрительного нерва.

Нормальный диск зрительного нерва

Головка (диск) зрительного нерва – это область нерва, которая клинически видна при осмотре у офтальмолога. Более миллиона нервных волокон проходят через чешуйчатую перепонку и соединяются через зрительный нерв, направляясь к головному мозгу. Диск зрительного нерва обычно имеет вертикальную овальную форму, хотя возможны значительные изменения данных параметров. Косой выход зрительного нерва из глаза может дать наклон оптической головки. Наклонные оптические диски чаще встречаются в миопических глазах и их труднее интерпретировать, с более широким наклонным ободом в одном секторе и более узким четко очерченным ободком в противоположном секторе.

Средний оптический диск имеет диаметр вертикальной части приблизительно 1,88 мм, диаметр горизонтальной составляет 1,77 мм. Диаметр оптического диска хотя в значительной степени не зависит от рефракционных ошибок при низких и умеренных рефракционных ошибках (от -5,00DS до + 5,00DS), он обычно больше у миопов (больше -8,00DS) и меньше у гиперметропического глаза (более + 5,00DS).

Склеральное кольцо представляет собой край головки зрительного нерва. Плотно прилежащие друг к другу нервы сетчатки в этом кольце называются нейроретинальным ободком. Ткань ободочной нервной оболочки розоватого цвета и является хорошим признаком сосудистой перфузии.

Оптическая чаша представляет собой центральную область головки зрительного нерва, где аксоны отсутствуют. Эта область, как правило, довольно круглая или горизонтально овальная в здоровых глазах, где горизонтальный диаметр примерно на 8% больше, чем вертикальный диаметр. Глубина оптического стаканчика имеет тенденцию увеличиваться с увеличением размера оптического стаканчика. Обычно нижний нейроретинальный ободок толще верхнего ободка, который толще носового ободка, который, в свою очередь, толще височного обода. Эта типичная конфигурация является правилом в офтальмологии – толщина нижней части нейроретинального ободка обычно самая большая.

Как оценивают диск зрительного нерва

Эту оценку доктор проводит с помощью бинокулярной непрямой офтальмоскопии с использованием конденсирующей линзы. Данные линзы позволяют получить увеличенное стереоскопическое изображение, необходимое для обнаружения незначительных изменений в морфологии диска зрительного нерва. Дилатация обеспечивает оптимальные условия обзора для оценки зрительного нерва.

Размер диска имеет значение

Степень экскавации головки при глаукоме связана с размером оптического диска в нормальных глазах. Большую оптическую чашу в большом оптическом диске иногда можно принять за глаукомную, а маленькую или умеренную чашку в очень маленьком глаукоматозном оптическом диске можно считать нормальной. Поэтому измерение размера головки зрительного нерва является неотъемлемой частью оценки глаукомы. Для этого окулист использует щелевую лампу или методы визуализации, такие как оптическая когерентная томография (ОКТ). Оценка диаметра оптического диска отличается в зависимости от используемой методики.

Чаще всего используется метод с щелевой лампой и конденсирующей линзой, выполняемый с помощью щелевого луча. Как только щелевой луч сфокусирован на центре оптической головки, луч можно сузить, увеличить освещенность и отрегулировать луч света вертикально, пока он не упадет к белому краю кольца Эльшнига. Значение может быть считано с сетки в миллиметрах. Ориентация луча может быть повернута, чтобы отрегулировать наклон оптических дисков или измерить горизонтальную ширину. Затем это значение можно отрегулировать в зависимости от конденсирующей линзы, используемой для расчета фактической высоты головки, с использованием следующих коэффициентов увеличения.

Рекомендации Европейского общества глаукомы предлагают следующую классификацию для размера диска:

1. Маленький: < 1,45 мм;
2. Средний: 1,45-1,9 мм;
3. Большой: > 1,9 мм.

Видео: Экскавация диска зрительного нерва

Соотношение чашки и диска

Отношение чашки к диску (ЧД) введено как способ стандартизации оценки оптической головки.  Соотношение определяется генетически и широко используется как в общественной, так и в больничной практике, как способ описания внешнего вида оптического диска. Однако эта мера не учитывает размер оптической головки и потерю фокусного края.

Сосредоточение на ширине центральной чашки только по вертикальной оси может привести к тому, что доктор может упустить очаговое истончение в другом месте. Показано, что только отношение ЧД имеет низкую чувствительность и специфичность при обнаружении глаукомы.

Шкала вероятности повреждения диска Спета

Разработана в 2002 году для оценки повреждения глаукоматозного диска, включает влияние размера головки и ширины фокального обода. Какие шаги делают медики:

1. Измеряют размер диска и исправляют значение для используемого объектива.
2. Измеряют ширину самой тонкой части обода.
3. Рассчитывают соотношение обода и диска: если ободок отсутствует в самой тонкой части, значение = 0; если обод максимально толстый (без чашки), значение = 0,5. Степень отсутствия обода измеряется в градусах.

Затем можно применить шкалу оценки Спета. Данная шкала очень сильно коррелирует со степенью потери поля зрения.

Экскавация диска при глаукоме

Увеличение оптической чаши

Глаукома характеризуется прогрессирующим истончением нейроретинального края. Поскольку нервные волокна сетчатки теряются из-за глаукомы, зрительная чаша увеличивается. Оптический диск обычно имеет вертикальный овальный размер, но сама чаша обычно имеет горизонтальный овальный размер. Вертикальное удлинение зрительной чаши может быть общей чертой глаукоматозного диска, так как сужение больше в верхних и нижних полюсах. В качестве объяснения этого изменения была предложена структурная изменчивость чешуйчатой пластинки на вертикальных полюсах. Изменения в нейроретинальном ободке могут быть как очаговыми, так и диффузными.

Диффузная потеря может привести к генерализованному увеличению чашки, в то время как локализованная потеря может привести к появлению небольших надрезов в нейроретинальном ободке, чаще всего инферотемпоральной области.

Кровоизлияние в диск

Является важным предупреждающим признаком глаукомного повреждения зрительного нерва и часто связано с прогрессирующим изменением головки зрительного нерва и поля зрения. Распространенность кровоизлияний на дисках в нормальной популяции оценивается менее чем в 0,2%. Распространенность значительно выше (от 2,2% до 4,1%) у людей с глаукомой. Хотя кровоизлияния в головку зрительного нерва наблюдаются при первичной открытоугольной глаукоме, они чаще наблюдаются при глаукоме нормального напряжения. Кровоизлияния диска обычно имеют форму осколков или пламени и расположены в предламинарной области головки зрительного нерва в поверхностном слое нервного волокна сетчатки. Они также могут быть найдены в более глубоких частях поля и в чашке

Кровоизлияния в зрительный диск должны рассматриваться в контексте других клинических результатов, так как они также могут быть связаны с другими глазными и системными причинами, а не только с глаукомой:

1. Кровоизлияния в головку могут быть связаны с отслойкой заднего стекловидного тела, волокнами зрительного диска, неглаукоматозными оптическими невропатиями и сосудистыми окклюзионными заболеваниями сетчатки.
2. Системные нарушения, связанные с кровоизлиянием в зрительный нерв, включают диабет, системную гипертензию, системную красную волчанку и лейкоз.
3. Экскавация диска может быть связана с использованием антикоагулянтов.

Следует соблюдать осторожность при рассмотрении кровоизлияния в диск как риска прогрессирования глаукомы в присутствии любого из этих других глазных или системных состояний.

Кровоизлияния, связанные с глаукомой, часто наблюдаются в нижневисочном секторе диска зрительного нерва. Это местоположение коррелирует с распределением ранних периметрических дефектов, которые чаще всего встречаются в верхней области, хотя кровоизлияния могут происходить в любом месте головки. Высокое внутриглазное давление может играть роль в патогенезе кровоизлияния в диск, учитывая распространенность в случаях нормального напряжения. Эти локальные сосудистые кризы также могут быть связаны с ишемическими событиями.

Исследования показали, что у большинства пациентов с гипертонической болезнью глаза с кровоизлиянием в зрительный диск глаукома не развивалась в течение периода исследования. Тем не менее, кровоизлияние в зрительный диск у пациентов с глазной гипертензией приводит к более высокому риску развития экскавации диска, как и пожилой возраст, более тонкая роговица, более высокое стандартное отклонение по схеме при автоматической периметрии и большее вертикальное отношение чашки к диску. Поэтому при принятии решения о том, следует ли начинать лечение у пациента с глазной гипертензией, учитывают кровоизлияние в зрительный диск.

Поскольку кровоизлияния в зрительный диск могут быть сильным прогностическим фактором для развития экскавации зрительного нерва, доктора внимательно следят за пациентами с данной патологией. Фотографирование оптического диска может быть чрезвычайно полезным в этих обстоятельствах. Оно даже более эффективно выявляет кровоизлияния в оптическом диске, чем клиническое обследование.

Кровеносные сосуды

Ряд изменений в сосудах внутри или вокруг диска зрительного нерва может произойти из-за глаукомы:

1. Обнажение обходного сосуда возможно, когда между небольшими ветвями центральных сосудов сетчатки и краем чашки развиваются участки бледности. Хотя этот признак может присутствовать в неглаукоматозных глазах, особенно в больших оптических дисках с более крупными чашками, он чаще наблюдается при глаукоме.
2. Хотя это и не характерно для глаукомы, при ней обычно наблюдается назализация центральных сосудов сетчатки.
3. Изменения калибра сосудов можно наблюдать при глаукоме, особенно в областях, где произошла наиболее значительная потеря нервного края сетчатки.

Видео: Оценка ДЗН, норма и изменения при глаукоме

Слой нервного волокна сетчатки

Дефекты слоя нервных волокон сетчатки при глаукоме представляют собой радиальное расширение волокон зрительных нервов от их точки входа в диск зрительного нерва. Эти непрозрачные бороздки образуют дугообразные пучки нервных волокон, где могут происходить изменения при глаукоме. Ранее обнаружение изменений слоя нервных волокон предотвращают потери глаукоматозного поля и полезны для прогнозирования прогресса.

Перипапиллярная атрофия

Эту атрофию, окружающую диск, можно разделить на внутренний полумесяц или альфа-зону и внешний полумесяц или бета-зону. Атрофия альфа-зоны чаще встречается в нормальных глазах и располагается на наружной поверхности бета-зоны, если она присутствует. Внутренняя бета-зона представляет собой потерю пигментного эпителия сетчатки и встречается редко в неглаукомных глазах. Зональная атрофия чаще встречается в нормальных глазах и располагается на наружной поверхности бета-зоны, если таковая имеется. Перипапиллярная атрофия часто считается менее важной для выявления глаукомы, так как вначале часто отмечаются другие изменения поля.

Заключение

Экскавация диска зрительного нерва является наиболее важным аспектом диагностики глаукомы. Использование специальных обследований, расширенной оценки и максимально эффективных методов визуализации позволят обнаружить ранние изменения. Таким образом врач может поставить правильный диагноз и назначить хорошее лечение для пациентов с глаукомой.

Читайте также: Виды обследований для диагностики глаукомы