Астигматизм причины симптомы коррекция

Астигматизм, наряду с близорукостью и дальнозоркостью, относится в офтальмологии к, так называемым, аметропиям – состояниям, характеризующимся изменением преломляющей способности оптических сред и искажением заднего фокуса глаза. Среди всех видов аметропий астигматизм встречается в 10% случаев. Ранняя коррекция астигматизма является залогом успешной профилактики амблиопии и косоглазия.

При астигматизме в результате нарушения равномерной кривизны (сферичности) роговицы или хрусталика их поверхность обладает неодинаковой преломляющей силой в различных меридианах, поэтому пучок лучей не сходится в одной точке сетчатки, как это происходит в норме. В одних случаях изображение фокусируется на сетчатке, но в виде отрезка, размытого эллипса или «восьмерки»; в других — за или перед сетчаткой. Видимое человеком с астигматизмом изображение становится искаженным, расплывчатым, нечетким.

Астигматизм

Причиной астигматизма является нарушение конфигурации оптической системы глаза – неравномерная кривизна роговицы или неправильная форма хрусталика. В большинстве случаев астигматизм является наследуемой патологией зрения, часто связанной врожденным неравномерным давлением век, глазодвигательных мышц и костей глазницы на оболочки глаза. Поэтому, если в семье кто-то из родителей страдает астигматизмом, ребенок должен быть обследован у офтальмолога как можно раньше.

Приобретенный астигматизм может развиваться у взрослых вследствие рубцовых изменений роговицы, возникших в результате травм глаза, офтальмологических операций, дистрофических процессов (кератоконуса), помутнения роговицы, воспалений (кератитов).

В зависимости от рефракции главных меридиан (перпендикулярных плоскостей глаза) различают прямой астигматизм (с наибольшей преломляющей силой вертикального меридиана), обратный астигматизм (с наибольшей преломляющей силой горизонтального меридиана) и астигматизм с косыми осями.

По виду выделяют правильный и неправильный астигматизм. При правильном астигматизме два главных меридиана взаимно перпендикулярны; при неправильном — расположены косо. Правильный астигматизм подразделяется на простой, при котором в одном из меридианов имеется нормальная рефракция – эмметропия; сложный, характеризующийся одной и той же рефракцией (миопией или гиперметропией) в обоих меридианах; смешанный – с различными видами рефракции в меридианах. При сочетании с близорукостью говорят о миопическом астигматизме, с дальнозоркостью – о гиперметропическом астигматизме.

По времени возникновения различают врожденный (правильный) и приобретенный (неправильный) астигматизм. Врожденный астигматизм в пределах 0,5-0,75 дптр считается физиологическим – в этом случае он не отражается на остроте зрения и не нуждается в коррекции. Приобретенный астигматизм всегда является патологическим.

Направление меридианов характеризует ось астигматизма и выражается в градусах. Разница преломления самого слабого и самого сильного меридианов отражает величину астигматизма, измеряющуюся в диоптриях. По последнему признаку выделяют слабую степень (до 3 дптр), среднюю степень (3-6 дптр) и высокую степень (выше 6 дптр) астигматизма.

При неправильной преломляющей способности роговицы говорят о роговичном астигматизме, при дефекте преломления хрусталика – о хрусталиковом.

Как правило, астигматизм, проявляется в дошкольном или раннем школьном возрасте. Ребенок с астигматизмом может путать похожие буквы или менять их местами в словах, жаловаться на плохое зрение, искажение и нечеткость видения предметов, частые головные боли, неприятные ощущения в надбровной области. Для астигматизма характерна астенопия, проявляющаяся в быстрой зрительной утомляемости, чувстве «песка» в глазах; непереносимость ношения очков, что требует их частой замены.

Симптомы астигматизма малоспецифичны; на ранних стадиях заболевание часто проявляется небольшой расфокусированностью зрения, поэтому часто принимается за усталость глаз. Настораживающими признаками, которые могут указывать на астигматизм, служат потеря четкости зрения, когда предметы видятся неровными, деформированными, расплывчатыми; боли, покраснение, жжение в глазах; двоение в глазах при повышенной зрительной нагрузке (при чтении, работе за компьютером), затруднение в зрительном определении расстояния до объектов и др.

Консультация офтальмолога при подозрении на астигматизм включает комплексную оценку состояния зрительной функции, осмотр структур глаза, исследование рефракции, непрямые визуализирующие методы исследования.

Проверка остроты зрения (визометрия) при астигматизме производится без коррекции и с коррекцией. В последнем случае пациенту надевают пробную оправу, в которой один глаз закрыт непрозрачным экраном, а перед другим помещают цилиндрические линзы разной преломляющей силы, добиваясь максимальной остроты зрения.

Степень рефракции определяют с помощью скиаскопии (теневой пробы) со сферическими линзами и цилиндрическими (астигматическими) линзами (цилиндроскиаскопия). Более полные сведения о нарушении рефракции дает рефрактометрия, выполняемая в состоянии мидриаза (расширения зрачка).

С целью выяснения вероятных причин астигматизма (воспалительных или дегенеративных заболеваний роговицы) проводится биомикроскопия глаза; для исключения патологии глазного дна и стекловидного тела выполняется офтальмоскопия. Передне-задний отрезок глаза исследуют с помощью офтальмометрии и УЗИ глаза.

Наличие и степень роговичного астигматизма, а также выявление кератоконуса осуществляется посредством компьютерной кератотопографии.

С целью лечения астигматизма используют очковую, контактную, лазерную и микрохирургическую коррекцию. Офтальмологическая коррекция показана при астигматизме более 1 дптр, прогрессирующем снижении остроты зрения, симптомах астенопии, увеличении степени дальнозоркости или близорукости.

Очковая коррекция обеспечивается индивидуальным подбором очков (чаще всего сложных), в которых комбинируются сферические и цилиндрические линзы. Сферические линзы подбирают согласно правилам коррекции гиперметропии или миопии, преломляющая сила цилиндрической линзы должна совпадать со степенью астигматизма. При высокой степени астигматизма ношение сложных очков может сопровождаться головокружением, резью в глазах, зрительным дискомфортом.

Альтернативой очковой коррекции астигматизма может служить использование торических (астигматических) контактных линз. Достоинством контактной коррекции служит тот факт, что линза, в отличие от очков, образует с глазом единую оптическую систему и не вызывает пространственных искажений. При незначительной степени астигматизма могут использоваться ортокератологические (ночные) линзы. С целью корректировки очков и контактных линз необходимы периодические повторные консультации офтальмолога. Однако и очки, и линзы, способны лишь на время скорректировать дефекты зрения, но не могут полностью избавить от астигматизма.

При миопическом или смешанном астигматизме, непереносимости очковой коррекции, невозможности проведения лазерной коррекции и различной рефракции в меридианах показано проведение астигмотомии (кератотомии) – процедуры нанесения микронасечек на роговицу, позволяющей ослабить сильный меридиан по периферии. При гиперметропическом астигматизме может быть выполнена лазерная или термокератокоагуляция – прижигание периферии роговицы, увеличивающее ее выпуклость и силу преломления.

В последние годы в лечении астигматизма ведущую роль занимает эксимер-лазерная коррекция по методике LASIK. Она показана при астигматизме до ±3-4 дптр. Процедура лазерной коррекции астигматизма проводится амбулаторно с использованием местной капельной анестезии. В процессе коррекции с помощью специального прибора микрокератома отделяют поверхностный слой роговой оболочки толщиной 130–150 микрон, затем лазером в четко определенных участках испаряют часть роговицы на определенную глубину, после чего отслоенный лоскут возвращают на место. Наложение швов при данном способе коррекции астигматизма не производится, поскольку эпителий по краю лоскута восстанавливается самостоятельно. Улучшение зрения после эксимер-лазерной коррекции отмечается уже спустя 1-2 часа после окончания процедуры, а окончательное восстановление происходит в течение недели.

В послеоперационном периоде рекомендуется ограничение физических и зрительных нагрузок, защита глаз от травмирования, исключение тепловых процедур (посещения сауны, принятия горячих ванн). Назначается закапывание в глаза капель (с дексаметазоном, антибактериальным и увлажняющим компонентом), повторный осмотр офтальмолога. В дальнейшем может быть рекомендовано прохождение аппаратного лечения (лазерстимуляции, видеокомпьютерных тренировок), прием специальных витаминных препаратов для глаз, прохождение курсов глазной гимнастики, массажа шейно-воротниковой зоны, гидропроцедур и т. д.

При невозможности проведения эксимер-лазерной коррекции астигматизма или его высокой степени выполняется имплантация факичных линз.

При несвоевременном или неадекватном лечении астигматизма может развиться резкое снижение остроты зрения, амблиопия, косоглазие. Критериями качественно проведенной коррекции астигматизма служит повышение качества бинокулярного зрения.

Профилактика астигматизма состоит в рациональном распределении зрительных нагрузок, их чередовании со специальными упражнениями для глаз и физической активностью, предотвращение травм и воспалений роговицы. Для выявления врожденного астигматизма необходимо проведение диспансеризации детей в соответствии с возрастным план-графиком. Предупреждение вторичных осложнений требует своевременной оптической коррекции астигматизма.

Живете вы не печалитесь, смотрите на мир слегка прищуриваясь, и вдруг вам сообщают, что у вас астигматизм. Астигматизм – оптика глаза с неправильной фокусировкой, когда на сетчатке нет четкости из-за искажений в роговице или хрусталике глаза. Самостоятельно нельзя поставить такой диагноз – его обнаруживает офтальмолог. И возникает вопрос – что с ним делать? Надеть очки или контактные линзы, тренироваться с утра до ночи как рекомендует интернет или отдать себя в руки хирургов, чтобы «подправили» прицел?

А еще вариант – ничего не делать, продолжать жить как раньше, не болит же ничего.

Важное правило – понять с каким отделом глаза связана эта оптическая проблема. От этого будет зависеть метод коррекции или лечения астигматизма.

Второе важное правило – понять, насколько он меняется с течением времени, так как астигматизм может быть одним из симптомов заболевания глаз, которые требуют лечения.

Третье важное правило – в каком возрасте он обнаружен и какова его величина. У детей он требует постоянной коррекции очками с самого раннего возраста и, нередко, дополнительных занятий на аппаратах. Если этого не делать, то глаз станет «лениться», появится амблиопия – снижение зрения, которое нельзя исправить никакими способами коррекции в более старшем возрасте.

Хирургическое лечение – удел взрослого человека старше 18 лет. Если роговица здоровая и просто «кривая» – добро пожаловать на лазерную коррекцию зрения. Если роговица тонкая и больная – лечим, укрепляем и корригируем другими методами.

Как подобрать очки при астигматизме

Если астигматизм вызывает нечеткость зрения, глаза быстро устают, контуры предметов расплываются или двоятся, ощущается сухость и резь в глазах при незначительных зрительных нагрузках, зрение ухудшается в сумерках – вам нужны астигматические очки.
Астигматические очки еще называют цилиндрическими, это самый простой, относительно экономичный и эффективный метод коррекции.

Такой подбор представляет собой многоэтапный процесс обследования оптической системы глаза. Специфичность астигматических линз в том, что они должны исправлять зрение сразу и по вертикали, и по горизонтали с разной оптической силой линз. Поэтому астигматические линзы имеют неравномерный изгиб, напоминающий овал или растянутую сферу.

В начале должно проводиться обследование оптики глаза на нескольких приборах, включая авторефрактометр, аберрометр, кератометр, роговичный топограф, щелевой микроскоп
О том, как это происходит, я писала здесь (потому как диагностика для очков и лазера одинаковая): «Мы добрались до побочных эффектов лазерной коррекции зрения — и ещё до диагностики»

Получив первичное представление о степени, типе и виде астигматизма окулист проверяет остроту зрения без коррекции и с максимальной коррекцией каждым глазом в отдельности, затем двумя глазами. Выбирается тот вариант стекла, который обеспечивает наилучшую четкость видения. Потом обязательно должен следовать этап адаптации к подобранным линзам.

Если подбор астигматики проводится впервые, особенно у взрослых или пожилых людей, то очень важно учесть максимально переносимую величину астигматических линз. Иначе при ношении будет возникать головокружение, зрительный дискомфорт, невозможность перемещения в пространстве. Часто в этих случаях пациентам выписывают временные промежуточные очки с неполной коррекцией, а затем понемногу ее усиливают после окончания периода адаптации.

При высоких степенях близорукости и дальнозоркости, сочетающихся с астигматизмом, подобрать очки сложнее, период привыкания к ним может затянуться. Об этом офтальмолог должен заранее вас предупредить.

Схема для обозначения положения осей корригирующих стекол при астигматизме

Ну и такие очки не лишены недостатков – как и общих со всеми очками (изменение внешности человека, запотевание линз, необходимость периодической замены, ограничение поля зрения и т.п.), так и специфических недостатков.

Астигматические очки сложны в подборе, стоимость цилиндрических линз высокая, нужно время для адаптации и в некоторых случаях их полная непереносимость.

Что лучше при астигматизме — очки или линзы?

С эстетической точки зрения линзы не влияют на внешность и не ограничивают обзор, поэтому имеют множество активных пользователей. Кроме того, еще есть пара очевидных преимуществ с медицинской точки зрения:

• Во-первых, силу их можно менять, если близорукость прогрессирует.
• Во-вторых, в контактной линзе острота зрения часто повыше, так как линзы помещаются непосредственно на роговицу, а между очковыми линзами и роговицей есть расстояние.
• В-третьих, возможна коррекция линзами с большой разницей в оптике двух глаз, потому что размер изображения на сетчатке будет одинаковый.
• Ну и, наконец, при умеренном астигматизме до 1,5 диоптрий легко можно добиться коррекции обычными сферическими линзами за счет выравнивания поверхности слезой.

Что с линзами не так, так это ежедневное их нахождение на поверхности роговицы.
Обо всех проблемах, с которыми могут столкнуться пользователи контактных линз, я писала в прошлом посте: Что опаснее: ношение контактных линз или лазерная коррекция?

Много в этом случае зависит от вашей педантичности, чистоплотности и достатка. Ежедневные контактные линзы лучше многоразовых, но стоят они дороже. Но в долговременной перспективе есть все шансы заработать инфекционное, травматическое или дистрофическое состояние глаз.

При выборе вида контактных линз с астигматизмом офтальмологи чаще советуют мягкие торические. Коррекция сильного меридиана такими линзами сочетается с исправлением близорукости или дальнозоркости. Специальная геометрия линз удерживает изделие в стабильном положении, делая его независимым от движений глаз. Поэтому оно воздействует только на нужный меридиан.

Конфигурация астигматической линзы

При неэффективности попыток консервативной коррекции рекомендована операция с использованием лазера.

Лазерная коррекция зрения при астигматизме

Лазерная коррекция зрения при астигматизме – отличный способ избавиться от очков или контактных линз по медицинским показаниям. Я обращаю внимание своих пациентов на то, что астигматизм не дает возможности четко видеть ни на близком, ни на дальнем расстоянии и это еще одна причина для того, чтобы расстаться с этой проблемой навсегда.

Каким способом провести коррекцию нужно решать в зависимости от анатомии и физиологии глаза после проведения комплексного диагностического обследования.

Возможна коррекция всеми существующими на сегодняшний день методами: ReLex SMILE, FLEX, FemtoLASIK, LASIK или PRK. Об особенностях этих видов коррекции подробно написано в серии предыдущих постов:

→ Лазер, который режет внутри роговицы: процедура ReLEх на физическом уровне
→ Телеметрия с лазера для коррекции зрения: полная операция с комментариями (не для слабонервных)
→ История операций по коррекции зрения: сравнение рисков и побочных эффектов
→ Ещё пара неочевидных вещей, которые вам могут не рассказать до лазерной коррекции зрения
→ FAQ про лазерную коррекцию ReLEx SMILE: да, в России есть, но нет, в России нет
→ Мы добрались до побочных эффектов лазерной коррекции зрения — и ещё до диагностики
→ Оборудование операционной для коррекции зрения

На что обязательно нужно обратить внимание – «больная» роговица – это противопоказание к любому типу лазерной хирургии, включая самый современный и щадящий ReLex SMILE. А астигматизм – это один из симптомов «больной» роговицы в явном или скрытом состоянии (кератоконуса). Поэтому прицельная диагностика важна в любом случае. Если роговица не позволяет сделать лазерную коррекцию зрения, то в этом случае можно решить вопрос с помощью имплантации факичных линз.

Внутриглазная контактная линза для коррекции астигматизма

Когда к астигматизму присоединяются близорукость или дальнозоркость есть еще один хирургический метод как альтернативный вариант – поставить внутриглазную контактную линзу на собственный хрусталик, которая не видна внешне и снимать ее не нужно. Этот вариант подходит для тех случаев, где толщины роговицы либо не хватает, либо в ее структуру нельзя вмешиваться. Таким образом одной простой процедурой можно решить проблему и высокой близорукости, и астигматизма.

Эти импланты создаются из биосовместимых материалов, способных жить внутри глаза десятки лет пока пространства хватит или не появится катаракта. Такие линзы «выращиваются» индивидуально с заданными параметрами, например, «минусом» и с необходимым астигматическим компонентом и имплантируются в глаз в определенном положении.

Оптический диаметр линзы от 5,5 мм до 4,65 мм в зависимости от величины миопии – чем больше минус, тем меньше оптическая зона, чтобы не сильно «утолщать» линзу.
Длина опорной (гаптической) части может составлять 115 мм, 120 мм, 125 мм, 130 мм – это рассчитывается индивидуально, исходя из замеров внешних ориентиров и внутренних пространств. Коррекция астигматизма возможна от 1 до 6 диоптрий и при этом достигается очень высокое качество зрения.

Детали «аугментации» факичных линз описаны в посте ранее:

→ «Аугментация» глаза: что мы встраиваем в него сегодня, и под что ещё останется место
→ Расчёт интраокулярных факичных линз (встраиваемых в глаз) – продолжаем про глаз и его биомеханику

Кстати, имплантация (как, впрочем, и расчёт) такого рода линз требует навыков и мастерства. Мне по жизни приходилось извлекать чужие факичные линзы, поставленные «задом-наперед» или «вверх тормашками».

В современных моделях факичных линз есть отверстие в центре для свободного перемещения внутриглазной жидкости:

Тангенциальная кератотомия — коррекция в «упрощенном» варианте

В 1980-х гг. академиком Святославом Федоровым с соавторами была разработана математическая модель деформации роговицы после выполнения дозированных кератотомических разрезов на передней части роговицы. Согласно данной модели появилась и получила мировую известность операция — передняя радиальная кератотомия – т.е. коррекция зрения насечками на роговице.

Принципы передней дозированной кератотомии были использованы для коррекции различных форм астигматизма. Для коррекции простого миопического астигматизма была разработана так называемая тангенциальная кератотомия — ослабляющая рефракцию в сечении, перпендикулярном направлению разреза, а для коррекции сложного миопического астигматизма применялась радиально-тангенциальная кератотомия.

Выглядело это схематически вот так – как нарезанный кусками пирог:

Выполнялось это вручную осколком лезвия на дозированную глубину – отсюда и результаты были довольно ориентировочные.

Сегодня с появлением фемтосекундных технологий (лазерных импульсов ультракороткого действия) без нагрева и повреждения окружающих тканей рядом расширяющихся кавитационных пузырьков мы можем производить разрез ткани (фемтодиссекцию) как универсальным «скальпелем». С помощью фемтосекундного лазера мы повышаем клиническую точность, безопасность и эффективность данного метода в коррекции роговичного астигматизма, по сравнению с «традиционной» кератотомией.

На сегодняшний день мы можем использовать этот альтернативный метод в клинических ситуациях, при которых практически невозможно провести требуемую очковую или контактную коррекцию, ввиду выраженной иррегулярности роговицы, а также провести экстракцию лентикулы или эксимерлазерную рефракционную операцию из-за недостаточности толщины стромы роговицы для коррекции миопического астигматизма. Этот метод – самый «бюджетный» вариант коррекции.

Астигматические хрусталики — импланты с цилиндрической оптикой

Все, о чем я писала выше касалось только изменения формы какого-то отдела глаза или добавления в него кое-чего. Но есть способ скорректировать оптику глаза, удалив что-то и заменив это на имплантат с добавочными полезными свойствами.

Итак, удаление собственного хрусталика и замена его на искусственный астигматический. Их называют еще цилиндрическими или торическими.

Как происходит операция по удалению хрусталика и в каких случаях она нужна я писала здесь:

→ Катаракта: это ждёт лично вас (если доживёте, конечно)
→ Имплантируем искусственный хрусталик (вам это понадобится лет после 60)

Кстати, если у пациента имеется хрусталиковый астигматизм, то он исчезнет после удаления собственного хрусталика.

А вот если роговица неровная, то в этом случае может помочь искусственный хрусталик-линза, оптическая часть которого имеет цилиндрическую добавку наподобие линзы для очков при астигматизме – торическая интраокулярная линза (ИОЛ).

Выглядит это вот так:

Есть еще варианты:

Суть в том, что торические ИОЛ в добавок к двояковыпуклой сферической оптике имеют на задней поверхности торический компонент, а сильная ось промаркирована двумя соосными метками для позиционирования хрусталика в конце операции.

Таким образом мы получаем одномоментную коррекцию афакии и роговичного астигматизма с помощью торических ИОЛ, использование которых позволяет избежать дополнительных рефракционных операций на роговице при остаточном астигматизме.

Основные требования к таким линзам – это не только нейтрализация роговичного астигматизма сразу после операции, но и необходимость стабильного положения ИОЛ в капсульном мешке в течение длительного срока. Ротационная нестабильность торических моделей ИОЛ служит причиной значительного снижения зрения в послеоперационном периоде. Наиболее частой причиной ротационной нестабильности ИОЛ является сморщивание капсульного мешка вследствие развития фиброзного процесса, в результате этого линзы «поворачиваются» вокруг своей оси по часовой стрелке.

В продвинутых операционных микроскопах изображение нужной оси для ориентации линзы проецируется на изображение в микроскопе. Вот так:

Изображение в микроскопе с проекцией меток в нужном меридиане

Кросслинкинг и роговичные кольца — влияние на астигматизм

Такие операции, как кросслинкинг и имплантация внутрироговичных сегментов также влияют на оптику глаза. Они приводят к укреплению каркаса роговицы, к моделированию более правильной и регулярной роговицы, уменьшая ее кривизну.

В каких случаях это нужно смотрите здесь: Кератоэктазия (кератоконус, «выпуклая роговица»): что это и что с этим делать

Для расчёта необходимой длины, толщины и геометрии сегментов существуют номограммы и различные формулы в помощь хирургу, но точность таких расчетов не так высока, как при лазерной коррекции или имплантации линз. Основная цель в данном случае – лечебная, а улучшение оптики является бонусом к ней.

Итогом всего будет несколько выводов:

1. Чем раньше производится коррекция выявленного астигматизма, тем меньше вероятность развития осложнений, в том числе резкого ухудшения зрения, развития «ленивого» глаза, формирования косоглазия.
2. Методов коррекции астигматизма много и выбор всегда индивидуален.
3. Для корректного подбора необходимо затратить определенные усилия и время.
4. Ранняя коррекция очками является залогом здоровья глаз. Нужно регулярно посещать офтальмолога для контроля состояния зрения.