Астигматизм лазерная коррекция видео

Сейчас я буду показывать то, что обычно врачи никогда не показывают пациентам. Точнее, показывается это всё в виде красивого рендера, из которого никак не следует, что прямо в вашей роговице будет пару минут торчать железка. К счастью, вы этого не почувствуете из-за обезболивающей премедикации, не узнаете и не запомните, потому что железка будет не в фокусе.

Введение шпателя для рассекания оставшихся тканевых мостков в разрез роговицы после лазерной обработки, но до извлечения лентикулы

Поехали. Итак, смотрите видео, а я покажу стопкадры с комментариями. Это реальная операция на пациенте в немецкой клинике, запись сделана на устройство вроде «чёрного ящика» аппарата VisuMAX. В данном случае пациент дал согласие на использование записи для учебных целей, обычно доступ к таким записям строжайше ограничен.

Сначала коротко повторим прошлый пост про то, почему вообще надо вырезать вот такую линзу внутри глаза, а потом её доставать:

Если очень коротко, операции прошлых поколений формировали вот такую неприятную «крышку», которая при заживлении держалась на одном лоскуте. Снимается «крышка»-флэп, выпаривается линза, «крышка» кладётся обратно.

Инвазивность высокая, «крышка» не приживается полностью никогда (при травмах и физических нагрузках иногда отрывается с крайне неприятными последствиями), для разрезов используется очень много тепла, проходящего внутрь тканей глаза, сильно повреждается боуменова мембрана как резом, так и тепловыми фронтами.

Идея следующего поколения — вырезать линзу прямо внутри роговицы, а потом доставать её через тоненький разрез без вот этой «крышки». Эффект возможен, поскольку лазеры позволяют фокусироваться внутри ткани, а не на её поверхности. То есть можно выполнять разрез вот по такой схеме:

Теперь смотрим рендер операции:

Сначала нижняя поверхность линзы внутри роговицы, потом верхняя, потом небольшой разрез сбоку — и вынимаем линзу пинцетом.

Это то, что покажет вам любая клиника, чтобы вы не пугались. Реальная операция выглядит вот так (теперь телеметрия):

Сначала пациента просят смотреть на мигающую зелёную лампу. Лампа не просто горит, а именно мигает затем, чтобы человек ловил её в фокус достаточно часто. Глаз делает невероятное количество микродвижений-саккад в секунду, но именно такой темп позволяет хирургу чуть позже произвести правильный захват глаза.

Вот здесь видно тампон в расфокусе (на видео он движется с левой стороны глаза) — это хирург ещё раз протирает поверхность, чтобы застраховаться от микросгустков жира, плавающих по ней. Вторая цель этого касания — проверить, как прошла премедикация. Пациент должен ответить, почувствовал ли он что-то. Почувствовать он ничего не должен, нервы уже отключены тетракаином.

Вот захват приближается к глазу, это хорошо заметно по появлению ближе к зоне резкости радужки:

Выполняется центровка и фиксация пневмозахвата. Сам момент захвата можно увидеть по лёгкому вращению глаза, и этот эффект очень важно контролировать при коррекции астигматизма, ведь поворот на 30 градусов сводит на нет всю операцию для случая астигматизма. Поэтому хирург корректирует центровку.

После успешного захвата мы переключаем диапазон наблюдения из видимого в инфракрасный, чтобы контролировать процесс и не слепить пациента:

Медленно расширяющееся кольцо от краёв глаза к центру — это миллионы микроимпульсов фемтолазера, которые формируют рез по верхней поверхности линзы-лентикулы внутри роговицы. Поверхность роговицы не прорезается. Напомню, главный эффект — испарение нескольких клеток внутри слоя роговицы, а затем освобождение относительно большого количества газа, мягко раздвигающего ткани.

Нижняя поверхность линзы закончена:

Второй круг, который расширяется от центра глаза к краям — это верхняя поверхность линзы, которая также режется внутри слоя роговицы, без прямого «пробивания» поверхности:

Примерно на 01:02 происходит формирование разреза через поверхность роговицы к вырезанной линзе-лентикуле, но на видео это крайне сложно разглядеть. Через этот разрез линза будет доставаться.

Теперь переключение вида (и конец видео с лазера) — пациент из-под управления ЧПУ отдаётся под руки хирурга (фактически он перемещается под аппаратом из-под лазера ближе к рукам врача). Первый шаг — смочить глаз:

Переключение объектива микроскопа, фиксация глаза, чтобы он не дёргался, пинцетом. Это защип, но пациент его не чувствует (из-за обезболивания) и даже не видит пинцет толком (точнее, видит руку хирурга над своей головой):

Разрез для извлечения лентикулы аккуратно разделяется инструментом — шпателем:

Вот это очень интересное место, первым маленьким шпателем выполняется разделение сначала верхнего края линзы и окружающих тканей, а потом нижнего края линзы (на кадре ниже):

Шпатель движется малозаметными рывками — это сопротивление микроспаек, возникающих из-за дискретной структуры разреза, кое-где отдельные волокна не «разлеплены», и их нужно раздвигать. Просто так дёрнуть лентикулу за край нельзя, она может зацепиться, поэтому всегда делается полный проход шпателем по поверхности, чтобы в полость между верхним краем линзы и роговицей и нижним краем линзы и роговицей вошёл воздух. Самая страшная часть выглядит так:

Рука хирурга при этом лежит локтем на специальном упоре, а запястьем упирается на лоб пациента. Шпатель сконструирован так, что даже если хирурга толкнуть (несильно) или пациента отвлечь громким хлопком, то глаз не будет повреждён. Однако все подобные факторы должны строго исключаться.

Итак, линза разделена и готова для извлечения изнутри роговицы. Хирург берёт пинцет и цепляет лентикулу:

Всё. Можно на этом и закончить, но нужно ещё промыть глаз. Вот тут видно, как работает подача жидкости:

Следующая стадия — подача физраствора прямо внутрь образовавшейся полости внутри роговицы:

Как видно дальше, он позже вытечет через тот же разрез, через который была удалена лентикула. Ранее делался второй разрез напротив первого (на другом полюсе глаза), чтобы удалять эту жидкость, но выяснилось, что необходимости в этом нет. Тем более, чем меньше разрез, тем лучше.

Разглаживание во избежание микроскладок:

Затем — снятие фиксирующих плёнок и финал. Можно моргнуть пару раз. Пациент отдыхает несколько секунд, а затем медленно встаёт и идёт в коридор. В каждой клинике в конце коридора висят часы для контроля. Дальше — диалог, чтобы успокоить волнующегося пациента:

— Который час вон там?
— Шесть минут двенадцатого.
— А вы раньше с такого расстояния часы бы различили?
— Ой. Точно.
— Ну вот, всё в порядке.

Пациент успокаивается и отправляется отдыхать. Через 2-3 часа глаз уже ничего не чувствует. Нельзя читать, писать, использовать телефон или планшет-ноутбук день-другой, чтобы способствовать быстрому заживанию (ведь чтение — это «джоггинг» для глаз, потом нельзя в жёсткую сауну или бассейн две недели (пока полностью не заживёт разрез для удаления лентикулы, чтобы не попала инфекция). И всё.

Надеюсь, вы ещё не убежали в ужасе, когда увидели шпатель. Несмотря на пугающее, отмечу, что это одна из самых простых операций. Собирание глаза по кусочкам после ДТП с выниманием осколков стекла и другими побочными прелестями на несколько часов либо точнейшая мануальная работа микроскальпелем куда сложнее и напряжённее.

На вопросы, как именно работает пневмозахват, как удаётся точно вырезать линзу нужной формы и диаметра, что происходит с тканями роговицы на границе реза, и почему вообще такие сложности с вырезанием линзы внутри глаза (и почему это безопаснее всего). Плюс то, как готовится операционная, как хирург успокаивает пациента, как выполняется премедикация, какая есть защита от непредвиденных ситуаций (перебоев питания, проезжающего мимо грузовика) и так далее я отвечу следующим большим постом. И про обещанное сравнение линз и операций тоже позже. Всё это — отдельные темы для обсуждения, и про них чуть позже, увы, много писать не выходит. В первом посте в обсуждении многие темы поверхностно затронуты.

Живете вы не печалитесь, смотрите на мир слегка прищуриваясь, и вдруг вам сообщают, что у вас астигматизм. Астигматизм – оптика глаза с неправильной фокусировкой, когда на сетчатке нет четкости из-за искажений в роговице или хрусталике глаза. Самостоятельно нельзя поставить такой диагноз – его обнаруживает офтальмолог. И возникает вопрос – что с ним делать? Надеть очки или контактные линзы, тренироваться с утра до ночи как рекомендует интернет или отдать себя в руки хирургов, чтобы «подправили» прицел?

А еще вариант – ничего не делать, продолжать жить как раньше, не болит же ничего.

Важное правило – понять с каким отделом глаза связана эта оптическая проблема. От этого будет зависеть метод коррекции или лечения астигматизма.

Второе важное правило – понять, насколько он меняется с течением времени, так как астигматизм может быть одним из симптомов заболевания глаз, которые требуют лечения.

Третье важное правило – в каком возрасте он обнаружен и какова его величина. У детей он требует постоянной коррекции очками с самого раннего возраста и, нередко, дополнительных занятий на аппаратах. Если этого не делать, то глаз станет «лениться», появится амблиопия – снижение зрения, которое нельзя исправить никакими способами коррекции в более старшем возрасте.

Хирургическое лечение – удел взрослого человека старше 18 лет. Если роговица здоровая и просто «кривая» – добро пожаловать на лазерную коррекцию зрения. Если роговица тонкая и больная – лечим, укрепляем и корригируем другими методами.

Как подобрать очки при астигматизме

Если астигматизм вызывает нечеткость зрения, глаза быстро устают, контуры предметов расплываются или двоятся, ощущается сухость и резь в глазах при незначительных зрительных нагрузках, зрение ухудшается в сумерках – вам нужны астигматические очки.
Астигматические очки еще называют цилиндрическими, это самый простой, относительно экономичный и эффективный метод коррекции.

Такой подбор представляет собой многоэтапный процесс обследования оптической системы глаза. Специфичность астигматических линз в том, что они должны исправлять зрение сразу и по вертикали, и по горизонтали с разной оптической силой линз. Поэтому астигматические линзы имеют неравномерный изгиб, напоминающий овал или растянутую сферу.

В начале должно проводиться обследование оптики глаза на нескольких приборах, включая авторефрактометр, аберрометр, кератометр, роговичный топограф, щелевой микроскоп
О том, как это происходит, я писала здесь (потому как диагностика для очков и лазера одинаковая): «Мы добрались до побочных эффектов лазерной коррекции зрения — и ещё до диагностики»

Получив первичное представление о степени, типе и виде астигматизма окулист проверяет остроту зрения без коррекции и с максимальной коррекцией каждым глазом в отдельности, затем двумя глазами. Выбирается тот вариант стекла, который обеспечивает наилучшую четкость видения. Потом обязательно должен следовать этап адаптации к подобранным линзам.

Если подбор астигматики проводится впервые, особенно у взрослых или пожилых людей, то очень важно учесть максимально переносимую величину астигматических линз. Иначе при ношении будет возникать головокружение, зрительный дискомфорт, невозможность перемещения в пространстве. Часто в этих случаях пациентам выписывают временные промежуточные очки с неполной коррекцией, а затем понемногу ее усиливают после окончания периода адаптации.

При высоких степенях близорукости и дальнозоркости, сочетающихся с астигматизмом, подобрать очки сложнее, период привыкания к ним может затянуться. Об этом офтальмолог должен заранее вас предупредить.

Схема для обозначения положения осей корригирующих стекол при астигматизме

Ну и такие очки не лишены недостатков – как и общих со всеми очками (изменение внешности человека, запотевание линз, необходимость периодической замены, ограничение поля зрения и т.п.), так и специфических недостатков.

Астигматические очки сложны в подборе, стоимость цилиндрических линз высокая, нужно время для адаптации и в некоторых случаях их полная непереносимость.

Что лучше при астигматизме — очки или линзы?

С эстетической точки зрения линзы не влияют на внешность и не ограничивают обзор, поэтому имеют множество активных пользователей. Кроме того, еще есть пара очевидных преимуществ с медицинской точки зрения:

• Во-первых, силу их можно менять, если близорукость прогрессирует.
• Во-вторых, в контактной линзе острота зрения часто повыше, так как линзы помещаются непосредственно на роговицу, а между очковыми линзами и роговицей есть расстояние.
• В-третьих, возможна коррекция линзами с большой разницей в оптике двух глаз, потому что размер изображения на сетчатке будет одинаковый.
• Ну и, наконец, при умеренном астигматизме до 1,5 диоптрий легко можно добиться коррекции обычными сферическими линзами за счет выравнивания поверхности слезой.

Что с линзами не так, так это ежедневное их нахождение на поверхности роговицы.
Обо всех проблемах, с которыми могут столкнуться пользователи контактных линз, я писала в прошлом посте: Что опаснее: ношение контактных линз или лазерная коррекция?

Много в этом случае зависит от вашей педантичности, чистоплотности и достатка. Ежедневные контактные линзы лучше многоразовых, но стоят они дороже. Но в долговременной перспективе есть все шансы заработать инфекционное, травматическое или дистрофическое состояние глаз.

При выборе вида контактных линз с астигматизмом офтальмологи чаще советуют мягкие торические. Коррекция сильного меридиана такими линзами сочетается с исправлением близорукости или дальнозоркости. Специальная геометрия линз удерживает изделие в стабильном положении, делая его независимым от движений глаз. Поэтому оно воздействует только на нужный меридиан.

Конфигурация астигматической линзы

При неэффективности попыток консервативной коррекции рекомендована операция с использованием лазера.

Лазерная коррекция зрения при астигматизме

Лазерная коррекция зрения при астигматизме – отличный способ избавиться от очков или контактных линз по медицинским показаниям. Я обращаю внимание своих пациентов на то, что астигматизм не дает возможности четко видеть ни на близком, ни на дальнем расстоянии и это еще одна причина для того, чтобы расстаться с этой проблемой навсегда.

Каким способом провести коррекцию нужно решать в зависимости от анатомии и физиологии глаза после проведения комплексного диагностического обследования.

Возможна коррекция всеми существующими на сегодняшний день методами: ReLex SMILE, FLEX, FemtoLASIK, LASIK или PRK. Об особенностях этих видов коррекции подробно написано в серии предыдущих постов:

→ Лазер, который режет внутри роговицы: процедура ReLEх на физическом уровне
→ Телеметрия с лазера для коррекции зрения: полная операция с комментариями (не для слабонервных)
→ История операций по коррекции зрения: сравнение рисков и побочных эффектов
→ Ещё пара неочевидных вещей, которые вам могут не рассказать до лазерной коррекции зрения
→ FAQ про лазерную коррекцию ReLEx SMILE: да, в России есть, но нет, в России нет
→ Мы добрались до побочных эффектов лазерной коррекции зрения — и ещё до диагностики
→ Оборудование операционной для коррекции зрения

На что обязательно нужно обратить внимание – «больная» роговица – это противопоказание к любому типу лазерной хирургии, включая самый современный и щадящий ReLex SMILE. А астигматизм – это один из симптомов «больной» роговицы в явном или скрытом состоянии (кератоконуса). Поэтому прицельная диагностика важна в любом случае. Если роговица не позволяет сделать лазерную коррекцию зрения, то в этом случае можно решить вопрос с помощью имплантации факичных линз.

Внутриглазная контактная линза для коррекции астигматизма

Когда к астигматизму присоединяются близорукость или дальнозоркость есть еще один хирургический метод как альтернативный вариант – поставить внутриглазную контактную линзу на собственный хрусталик, которая не видна внешне и снимать ее не нужно. Этот вариант подходит для тех случаев, где толщины роговицы либо не хватает, либо в ее структуру нельзя вмешиваться. Таким образом одной простой процедурой можно решить проблему и высокой близорукости, и астигматизма.

Эти импланты создаются из биосовместимых материалов, способных жить внутри глаза десятки лет пока пространства хватит или не появится катаракта. Такие линзы «выращиваются» индивидуально с заданными параметрами, например, «минусом» и с необходимым астигматическим компонентом и имплантируются в глаз в определенном положении.

Оптический диаметр линзы от 5,5 мм до 4,65 мм в зависимости от величины миопии – чем больше минус, тем меньше оптическая зона, чтобы не сильно «утолщать» линзу.
Длина опорной (гаптической) части может составлять 115 мм, 120 мм, 125 мм, 130 мм – это рассчитывается индивидуально, исходя из замеров внешних ориентиров и внутренних пространств. Коррекция астигматизма возможна от 1 до 6 диоптрий и при этом достигается очень высокое качество зрения.

Детали «аугментации» факичных линз описаны в посте ранее:

→ «Аугментация» глаза: что мы встраиваем в него сегодня, и под что ещё останется место
→ Расчёт интраокулярных факичных линз (встраиваемых в глаз) – продолжаем про глаз и его биомеханику

Кстати, имплантация (как, впрочем, и расчёт) такого рода линз требует навыков и мастерства. Мне по жизни приходилось извлекать чужие факичные линзы, поставленные «задом-наперед» или «вверх тормашками».

В современных моделях факичных линз есть отверстие в центре для свободного перемещения внутриглазной жидкости:

Тангенциальная кератотомия — коррекция в «упрощенном» варианте

В 1980-х гг. академиком Святославом Федоровым с соавторами была разработана математическая модель деформации роговицы после выполнения дозированных кератотомических разрезов на передней части роговицы. Согласно данной модели появилась и получила мировую известность операция — передняя радиальная кератотомия – т.е. коррекция зрения насечками на роговице.

Принципы передней дозированной кератотомии были использованы для коррекции различных форм астигматизма. Для коррекции простого миопического астигматизма была разработана так называемая тангенциальная кератотомия — ослабляющая рефракцию в сечении, перпендикулярном направлению разреза, а для коррекции сложного миопического астигматизма применялась радиально-тангенциальная кератотомия.

Выглядело это схематически вот так – как нарезанный кусками пирог:

Выполнялось это вручную осколком лезвия на дозированную глубину – отсюда и результаты были довольно ориентировочные.

Сегодня с появлением фемтосекундных технологий (лазерных импульсов ультракороткого действия) без нагрева и повреждения окружающих тканей рядом расширяющихся кавитационных пузырьков мы можем производить разрез ткани (фемтодиссекцию) как универсальным «скальпелем». С помощью фемтосекундного лазера мы повышаем клиническую точность, безопасность и эффективность данного метода в коррекции роговичного астигматизма, по сравнению с «традиционной» кератотомией.

На сегодняшний день мы можем использовать этот альтернативный метод в клинических ситуациях, при которых практически невозможно провести требуемую очковую или контактную коррекцию, ввиду выраженной иррегулярности роговицы, а также провести экстракцию лентикулы или эксимерлазерную рефракционную операцию из-за недостаточности толщины стромы роговицы для коррекции миопического астигматизма. Этот метод – самый «бюджетный» вариант коррекции.

Астигматические хрусталики — импланты с цилиндрической оптикой

Все, о чем я писала выше касалось только изменения формы какого-то отдела глаза или добавления в него кое-чего. Но есть способ скорректировать оптику глаза, удалив что-то и заменив это на имплантат с добавочными полезными свойствами.

Итак, удаление собственного хрусталика и замена его на искусственный астигматический. Их называют еще цилиндрическими или торическими.

Как происходит операция по удалению хрусталика и в каких случаях она нужна я писала здесь:

→ Катаракта: это ждёт лично вас (если доживёте, конечно)
→ Имплантируем искусственный хрусталик (вам это понадобится лет после 60)

Кстати, если у пациента имеется хрусталиковый астигматизм, то он исчезнет после удаления собственного хрусталика.

А вот если роговица неровная, то в этом случае может помочь искусственный хрусталик-линза, оптическая часть которого имеет цилиндрическую добавку наподобие линзы для очков при астигматизме – торическая интраокулярная линза (ИОЛ).

Выглядит это вот так:

Есть еще варианты:

Суть в том, что торические ИОЛ в добавок к двояковыпуклой сферической оптике имеют на задней поверхности торический компонент, а сильная ось промаркирована двумя соосными метками для позиционирования хрусталика в конце операции.

Таким образом мы получаем одномоментную коррекцию афакии и роговичного астигматизма с помощью торических ИОЛ, использование которых позволяет избежать дополнительных рефракционных операций на роговице при остаточном астигматизме.

Основные требования к таким линзам – это не только нейтрализация роговичного астигматизма сразу после операции, но и необходимость стабильного положения ИОЛ в капсульном мешке в течение длительного срока. Ротационная нестабильность торических моделей ИОЛ служит причиной значительного снижения зрения в послеоперационном периоде. Наиболее частой причиной ротационной нестабильности ИОЛ является сморщивание капсульного мешка вследствие развития фиброзного процесса, в результате этого линзы «поворачиваются» вокруг своей оси по часовой стрелке.

В продвинутых операционных микроскопах изображение нужной оси для ориентации линзы проецируется на изображение в микроскопе. Вот так:

Изображение в микроскопе с проекцией меток в нужном меридиане

Кросслинкинг и роговичные кольца — влияние на астигматизм

Такие операции, как кросслинкинг и имплантация внутрироговичных сегментов также влияют на оптику глаза. Они приводят к укреплению каркаса роговицы, к моделированию более правильной и регулярной роговицы, уменьшая ее кривизну.

В каких случаях это нужно смотрите здесь: Кератоэктазия (кератоконус, «выпуклая роговица»): что это и что с этим делать

Для расчёта необходимой длины, толщины и геометрии сегментов существуют номограммы и различные формулы в помощь хирургу, но точность таких расчетов не так высока, как при лазерной коррекции или имплантации линз. Основная цель в данном случае – лечебная, а улучшение оптики является бонусом к ней.

Итогом всего будет несколько выводов:

1. Чем раньше производится коррекция выявленного астигматизма, тем меньше вероятность развития осложнений, в том числе резкого ухудшения зрения, развития «ленивого» глаза, формирования косоглазия.
2. Методов коррекции астигматизма много и выбор всегда индивидуален.
3. Для корректного подбора необходимо затратить определенные усилия и время.
4. Ранняя коррекция очками является залогом здоровья глаз. Нужно регулярно посещать офтальмолога для контроля состояния зрения.