Астигматизм глаз и кератоконус
Друзья, после некоторого перерыва мы возобновляем публикации о зрении и технологиях для его восстановления. Пауза была связана с моей загруженностью операциями и участием в конференциях: в ближайшее время опубликую обзор самых интересных технических новинок в офтальмологии, которые были на них представлены, а сегодня мы поговорим об астигматизме.
Современная статистика удручает. Более половины населения планеты страдает нарушением зрения, наиболее распространенными проблемами являются близорукость и дальнозоркость. Но офтальмологи часто диагностируют еще одно заболевание, название которого многим незнакомо. Астигматизм – дефект оптической системы глаза, когда резкость изображения ассиметрична по вертикали и горизонтали. И параллельные лучи света, проходящие через глаз, фокусируются не в точку, а в «восьмерку». Для человека это означает, что видимость изображения становится нерезкой, причем часто это касается как дальних, так и близких предметов. В результате вместо нормального изображения человек видит искаженное, в котором одни линии четкие, другие — размытые. Представление об этом можно получить, если посмотреть на свое искаженное отражение в овальной чайной ложке. Аналогичное искаженное изображение формируется при астигматизме на сетчатке глаза.
Окулисты утверждают, что с такой проблемой сталкиваются практически две трети жителей планеты. Но так как степень астигматизма может быть небольшой, то многие практически не ощущают какого-либо дискомфорта. Медикам сложно выделить четкий перечень общих симптомов, указывающих на наличие у пациента астигматизма. В каждом отдельном случае они будут различаться. На самых ранних стадиях его часто путают с усталостью глаз.
Однако, достаточно много людей нуждаются в специальном лечении или коррекции этого нарушения с помощью очков, контактных линз или даже операции.
Общее
Астигматизм – это дефект оптической системы глаза. При этом преломление (или отражение) лучей в различных сечениях проходящего светового пучка неодинаково.
Вследствие этого изображение предметов становится нерезким, каждая точка предмета отображается размытым эллипсом. А вся картинка как в «кривом зеркале» превращается в так называемую фигуру «коноид Штурма». На практике основная жалоба – ухудшение зрения вдаль, нередко расплывчатость вблизи, нечеткость и раздвоенность предметов.
Ход лучей в глазу с астигматизмом выглядит так.
— Я таким родился или жизнь меня испортила?
Это первый вопрос, который задают пациенты, когда слышат этот диагноз впервые.
Астигматизм может быть врождённым или приобретенным, может быть стабильным и прогрессировать.
Довольно часто астигматизм является особенностью строения роговицы при рождении, он даже может передаваться по наследству от родителей. Если его величина оказывает влияние на остроту зрения (как правило, речь идет об астигматизме больше 1 диоптрии), то он обязательно требует коррекции уже с раннего детского возраста. В противном случае глаз плохо видит и развивается амблиопия – «ленивый» глаз, который уже не способен на высокое зрение во взрослом возрасте. Ребенок с астигматизмом, кстати, никогда вам не пожалуется на плохое зрение – он же не знает, как это можно хорошо видеть. Поэтому так важны ранние осмотры у окулиста и ношение очков, «как доктор прописал».
Часто бывает, что уже взрослый человек с удивлением узнает, что у него, оказывается, астигматизм, это в случае необследованных в детстве.
Астигматизм может появиться уже во взрослом возрасте как результат заболеваний роговицы, например, кератоконуса, воспалений, травм и операций.
В любом случае он появляется не от работы за компьютером.
— Что повреждается при астигматизме?
Прежде всего причиной астигматизма могут быть две оптические системы глаза – роговица и хрусталик. Когда подбирают очки или линзы, то учитывают результирующую оптических сил этих двух систем. Обратите внимание, обычно пациенты знают про часто встречающийся роговичный астигматизм, но забывают про хрусталиковый — это может иметь значение, например, при катаракте, когда нерегулярность появляется в хрусталике. «Роговица ровная, но есть астигматизм» — это оно. Часто пациент и оптометрист вообще не заморачиваются тем, что является причиной. При подборе очков важно с помощью коррекции сфокусировать лучи света на сетчатку. А при хирургической коррекции – это важно.
Для упрощенного понимания сути проблемы я часто объясняю пациентам, что оптика глаза с астигматизмом похожа не на сферу (футбольный мяч), а на овал (мяч для рэгби).
— Как отличается астигматизм по величине, форме и содержанию?
Во-первых, имеет значение величина астигматизма – условно до 1 диоптрии астигматизм считается физиологическим, слабым. То есть, как правило, он не требует коррекции. Но в случае, если он даже такой небольшой величины снижает зрение, увы, его нужно корректировать. Средняя степень – до 2 диоптрий, высокая – 2-3 диоптрии и более 3 диоптрий – это очень высокий астигматизм. Есть другие классификации, но эта лучше всего отражает влияние на дефокус.
Во-вторых, есть два вида астигматизма роговицы: регулярный и нерегулярный.
При регулярном астигматизме есть две основные преломляющие перпендикулярные плоскости сечения, в пределах которых оптическая сила не меняется – слабая и сильная. В такой оптике есть хоть какая-то закономерность, даже если оси косые или большая разница в их оптической силе.
Регулярный астигматизм – в этом случае можно выделить две части, где роговица имеет различную степень преломления. Этот тип астигматизма можно исправить с помощью очков с цилиндрическими стекла или мягкими контактными линзами.
Нерегулярный астигматизм – в данном случае две части не могут быть выделены, поскольку существует много оптических осей. Этот тип обычно развивается в результате повреждение роговицы, например, во время аварии (образуется рубцовая ткань), либо обусловлено неравномерными выпуклостями роговицы (кератоконус). Нерегулярный астигматизм как правило плохо корректируется, иногда могут быть полезны жесткие контактные линз или лазерные воздействия на роговицу.
В-третьих, тип астигматизма зависит от расположения сильной оси. Если сильная ось вертикальна или не более, чем на 30 градусов отклоняется от вертикали – астигматизм прямой. Если сильная ось горизонтальна ±30 градусов – астигматизм обратный. Если в промежутке между – астигматизм с косыми осями. Прямой астигматизм чуть увеличивает глубину фокуса, обратный – больше ухудшает видимость, но эти оба варианта неплохо корректируются. А вот коррекция астигматизма с косыми осями очками и линзами хуже выполняется.
В астигматических глазах есть две перпендикулярные плоскости сечения с наибольшей и наименьшей преломляющей силой.
В-четвертых, в зависимости от того, как соотносится фокусировка по отношению к сетчатке, астигматизм делится на близорукий (миопический), дальнозоркий (гиперметропический) и смешанный – это когда в одном глазу часть изображения попадает перед сетчаткой, а часть позади сетчатки. Например, минус два и минус четыре – тогда это сложный близорукий астигматизм, плюс два и плюс четыре – сложный дальнозоркий астигматизм, плюс два и минус четыре – смешанный.
Близорукий астигматизм обозначают знаком «-», дальнозоркий – знаком «+», при смешанном в глазу есть «+» и «-».
— Как я могу заподозрить астигматизм?
Симптомами астигматизма является понижение зрения, иногда видение предметов искривлёнными, их раздвоение, быстрое утомление глаз при работе, головная боль. Часто вы можете даже не подозревать о том, что есть такая проблема, настолько типичными бывают жалобы – плохое зрение для дали или близи, или на всех расстояниях.
— Какая диагностика нужна при астигматизме.
Поскольку астигматизм является дефектом оптики, то, во-первых, тщательно исследуется оптика глаза. И правильное заключение даст только офтальмолог. Для этого у нас есть ряд тестов: исследование на авторефрактокератометре, аберрометре, фороптере с подбором пробных линз для определения остроты зрения с максимальной коррекцией. Очень интересная лучистая фигура дает представление о том, насколько присутствует астигматизм – если вы будете смотреть в центр фигуры снизу, то часть линий будет более четкими, а часть «расплывется» у тех, у кого есть астигматизм.
В тестах фороптера у офтальмолога в арсенале также есть ряд приемов для уточнения наличия астигматизма, его оси и величины. И этот процесс всегда довольно затратный по времени — это смогут подтвердить те пациенты, которые делали у нас, например, СМАЙЛ. Проверка тестов с «затуманиванием, кросс-цилиндрами с силовой и осевой пробами» по времени 20-30 минут.
Итак, когда определили, что астигматизм все же есть, нужно определить «кто виноват» — роговица или хрусталик.
Обследование роговицы должно включать кератотопографию – исследование рельефа и оптической силы роговицы по всей ее площади, оптическую когерентную томографию, которая определяет толщину, морфологию и геометрию роговицы также по всей площади, исследование задней поверхности роговицы с помощью Шаймфлюг камеры для определения нерегулярностей передних и задних поверхностей роговицы, конфокальную микроскопию – исследование заднего слоя роговицы (эндотелия). По результатам этого обследования мы уже можем делать заключение, насколько роговица здорова.
Так выглядит обследование на диагностической системе Шаймфлюг-камера + кольца Плацидо.
Иногда астигматизм связан с хрусталиком – его формой, наличием в нем различных помутнений или изменением его положения в пространстве, такой астигматизм называют хрусталиковым. А бывает, что и роговица неправильная и хрусталик с искажениями, тогда результирующая будет влиять на конечную оптику в целом.
Еще передний отрезок глаза мы можем изучать, проводя ультразвуковую биомикроскопию, чтобы рассмотреть недоступные для других методов отделы глаза и их измерить.
Как это происходит я подробно описывала в предыдущем посте: Мы добрались до побочных эффектов лазерной коррекции зрения — и ещё до диагностики (пост) и еще здесь: «Аугментация» глаза: что мы встраиваем в него сегодня, и под что ещё останется место (пост).Расчёт интраокулярных факичных линз (встраиваемых в глаз) – продолжаем про глаз и его биомеханику (пост).
Да, кстати, для детей есть такой педиатрический авторефрактометр, которым можно измерить оптику глаза у ребенка, бесконтактно, когда не нужно ничего прижимать к его лбу и все происходит на расстоянии 1,5-2 м. Это важно, так как дети вообще капризничают и плохо смотрят (или вообще отказываются смотреть) туда, куда просит офтальмолог. Есть далеко не во всех клиниках, так как дорого стоит. У нас, конечно, он есть, называется PlusOptix. А поздно диагностированный астигматизм приводит к серьезным последствиям.
Это обследование с PlusOptix
А, еще не назвала старый допотопный метод скиаскопии – слежения за движением тени рефлекса с глазного дна при свечении обратным офтальмоскопом и перемещением линейки с линзами. Так диагностировали наши бабушки, кстати, довольно успешно, если умеешь это делать.
Метод скиаскопии.
— Как связан астигматизм с кератоконусом
Одним из основных симптомов, появляющимся при кератоконусе, является как раз астигматизм. Когда мы диагностируем пациента с астигматизмом, то всегда должны исключить скрытую (forme fruste) или начальную форму кератоконуса. Об этом серьезном заболевании я писала в посте:
→ Кератоэктазия (кератоконус, «выпуклая роговица»): что это и что с этим делать
В начале заболевания вы вообще даже о нем можете не подозревать, даже астигматизм может быть совсем небольшим – 0,5 – 0,75 диоптрий, однако изменения в роговице уже есть и доступны только специальными методами обследования. Поэтому, если вам предлагают пообследовать роговицу на предмет ее здоровья, это не коммерческая «накрутка», это стоит сделать, так как лечение в начальных стадиях гораздо эффективнее, чем в развитых и далекозашедших.
При кератоконусе речь идет как раз о нерегулярном астигматизме, который плохо в развитых стадиях поддается коррекции.
Так выглядит кератотопограмма при начальном кератоконусе.
А в следующем посте я расскажу о способах коррекции астигматизма как хирургических, так и нехирургических, а также о том, что самое главное при астигматизме в детском и взрослом возрасте.
ПЕРЕЙТИ К МЕТОДАМ КОРРЕКЦИИ АСТИГМАТИЗМА >>>
Источник
Бывает так, что начинает человек видеть вдаль плохо, идёт в оптику или поликлинику, узнаёт, что у него близорукость или астигматизм (а может, и то и другое одновременно), надевает выписанные очки или линзы, пользуется ими какое-то время. Тем временем зрение продолжает ухудшаться. Наступает день, когда человек попадает к офтальмологу в специализированную клинику, иногда даже с целью сделать лазерную коррекцию зрения, и тут его ждёт неприятный сюрприз: он узнаёт, что у него кератоконус. И хорошо, если это скрытая или ранняя стадия заболевания — в этом случае есть шанс сохранить зрение и собственную роговицу. Если это развитой процесс — речь пойдёт о хирургическом лечении.
В последние годы пациентов с кератоконусом, кажется, стало больше. Но, думаю, это не потому, что кто-то стал чаще болеть, а потому, что улучшились возможности диагностики, и теперь коническую роговицу можно ловить на начальных стадиях.
Вообще, кератоконус — это генетическая патология роговицы. По мере взросления пациента роговица истончается в центре и вытягивается из-за давления, действующего изнутри глаза. Наружная капсула глаза также теряет при этом упругость. Первое проявление — неправильный астигматизм. Пациент начинает часто менять очки, потому что довольно быстро меняется ось и степень астигматизма.
Откуда берётся астигматизм? Дело в том, что выступающая роговица меняет свойства «системы линз» глаза, и новая «передняя линза» не соответствует проекции зрачка. Роговица с астигматизмом неровная, но регулярно-неровная, симметрично-неровная. При диагностическом сканировании видна характерная «бабочка».
Ещё детали
Процесс обычно развивается на двух глазах с разной скоростью. Но, кстати, у близнецов кератоконус часто развивается одновременно, что подтверждает генетический характер заболевания.
Исторически кератоконус лечили контактным способом, то есть наложением специальных линз, «вдавливающих обратно» роговицу и компенсирующих давление, действующее наружу. Это хорошо работало на ранних стадиях, но по мере развития патологии нужно было что-то большее. Следующим вариантом лечения была сквозная пересадка роговицы, но сейчас есть и более интересные процедуры, например, укрепление тканей роговицы за счёт комбинированного лазерного и медикаментозного воздействия, разновидности послойной кератопластики.
Стоит упомянуть и острую форму. При появлении крупных трещин в десцеметовой оболочке глаза образуется острый кератоконус, при нём строма роговицы пропитывается внутриглазной жидкостью и мутнеет. Острота зрения резко снижается из-за этого и сопутствующих процессов. Отёк в центре роговицы глаза может и уменьшиться сам собой, без лечения — это редко, но случается. В любом случае этот процесс заканчивается ещё большим истончением роговицы.
Кроме генетического (связанного с половыми генами) кератоконуса бывает ещё приобретённый — чаще всего в результате травмы, но могут быть вариации (от ошибки хирурга при коррекции до какой-нибудь редкой токсикологии), либо же заболевание может развиться как осложнение другой серьёзной патологии глаза. Приобретённый кератоконус изучен мало, потому что если с хрусталиком мы многое уже понимаем, о сетчатке есть более-менее точные практические представления, даже механизмы глаукомы хорошо изучены, то вот с процессами в роговице есть ещё куда копать и что изучать. На текущий момент даже нет единой классификации кератоконусов — по разным классификациям один и тот же пациент может получить и первую, и третью стадию, так как в основу классификаций положены разные показатели. В одной клинике говорят одно, во второй — другое. Пациент часто начинает читать после такого диагноза советы в Интернете и закономерно впадает в панику.
Вообще, перед врачом стоит сразу две задачи: как остановить развитие (замедлить кератоконус) и какой оптический способ коррекции зрения для пациента выбрать. В зависимости от стадии и индивидуальных особенностей подбирается нужный тип вмешательства.
УФ-кросслинкинг
Идея в том, чтобы насытить роговицу витамином B2. Он, кстати, очень здорово реагирует на ультрафиолет, поэтому если сразу после этого сверху пройтись ультрафиолетовым излучением, то высвободится много свободных радикалов кислорода. Они начнут быстро «липнуть» к коллагеновым волокнам, что вызовет полимеризацию и «склеивание» волокон между собой. Напомню: в обычной жизни они интимно прилегают и немного сцеплены, но образуют слоистую структуру, в которой горизонтальные связи в разы прочнее вертикальных. В результате полимеризации образуются и прочные горизонтальные связки между «канатами» коллагена, что ведёт к упрочнению роговицы. Вот схематично кросс-связи между слоями (кросслинки) до и после процедуры:
На текущий момент это самая безопасная процедура для лечения кератоконуса. Используется в начальной и развитой стадии, по мере улучшения лазеров и диагностики расширяются показания к применению.
УФ-кросслинкинг изобретён примерно 10 лет назад, и за это время было довольно много его модификаций и вариаций, но общий принцип воздействия всё тот же. Глаз насыщается специальным раствором рибофлавина, затем воздействие ультрафиолета, затем образование новых связей и вывод других продуктов распада рибофлавина из глаза. Сложность в определении необходимого энергетического уровня и времени воздействия — для расчёта сейчас принят «золотой стандарт» сферы, так называемый афинский протокол.
В целом общее правило такое: если ваш офтальмолог советует УФ-кросслинкинг — соглашайтесь. Ошибиться при соблюдении протокола нереально сложно, осложнений почти не бывает. Единственное, во многих регионах офтальмологи старой школы всё ещё говорят, что роговица тоньше 400 микрон не поддаётся воздействию. Сейчас можно делать УФ-кросслинкинг и на более тонких роговицах, просто во время процедуры используется специальная промежуточная контактная линза и немного другой раствор препарата.
Это непроникающая, довольно поверхностная процедура. Поэтому она сопряжена с минимальными потенциальными рисками. При несоблюдении режима закапывания можно получить конъюнктивит. Обязательно делается пара осмотров после процедуры (первый — на следующий день), контролируется процесс эпителизации роговицы по контактной линзе. Более интересный случай — это аллергия на растворы и крайне редкие токсические реакции. По субъективным ощущениям — процедура малоприятная, несколько дней до полного восстановления эпителия глаз слезится и присутствует ощущение «песка» в глазу, пару недель нужно для того, чтобы перестало «туманить».
Второй способ — внедрение интрастромальных колец (или полуколец)
Логика очень простая: в роговицу вставляется экзогенный каркас в виде кольца или полукольца. Получается своего рода «корсет», который берёт на себя большую часть нагрузки. Интрастромальные роговичные кольца отлично сочетаются с кросслинкингом, поэтому нередки ситуации, когда делается и то и другое. Порядок операций очень зависит от индивидуальных показаний, но чуть чаще сначала вставляются кольца, потом делается кросслинкинг, поскольку внедрять кольца лучше в эластичную среду.
Есть разные модификации интрастромальных колец, варьирующиеся по длине, высоте и конфигурации. Каждый производитель предлагает свои номограммы для выбора модели. Есть хороший российский производитель, который делает их из того же материала, что и импортные.
Раньше выполнение тоннелей в роговице делалось вручную специальными расслаивателями и скальпелями, сейчас делается на фемтосекундном лазере. Операция выполняется с микронной точностью, как в ReLEx SMILE, только вместо извлечения лентикулы в прорезанную лазером полость вводится и проворачивается кольцо или полукольцо. Как SMILE, только наоборот. Делается на той же установке (в нашем случае — фемтолазере VisuMAX 6-го поколения), используется отдельная лицензия, которую надо получить, доказав «Цейсу», что у хирурга есть такая компетенция. Риски в сравнении с мануальной операцией на порядок ниже, поэтому «руками» уже никто старается не делать очень давно.
Самое неприятное (хоть совсем нечастое) осложнение — это протрузия к наружному каналу (когда кольцо «выползает» наружу). Чтобы избежать этого, мы делаем каналы потуже. Это требует определённых навыков хирурга, но позволяет очень сильно сократить шансы возникновения осложнений.
Ещё кольца могут перемещаться внутри роговицы (чаще всего немого вращаются). Это в целом не страшно. Иногда человека начинают мучить побочные оптические эффекты — отблески или «глюки» в виде бликов при определённом освещении. Что делать в этом случае — решаем индивидуально.
Третий способ — передняя послойная кератопластика
DALK, или передняя глубокая послойная кератопластика, — это трансплантация верхнего слоя роговицы до десцеметовой мембраны с сохранением нижних слоёв. То есть кривая истончённая роговица пациента удаляется до внутренней мембраны. Из роговицы донора выкраивается трансплантат без эпителия, затем он крепится. И мы вместе дружно ждём заживления в течение года.
Процент приживляемости при кератоконусе достаточно высок (наверное, самый высокий среди кератопластических операций) — около 85–90 процентов (разные источники дают разные данные в этом диапазоне). Это самая успешная пересадка — она хорошо работает, если есть хорошие навыки хирургии. Часто в помощь хирургу можно использовать фемтолазерную установку для более точных рассечений.
Метод используется, когда ничего другое уже не помогло, либо когда острота зрения, несмотря на коррекцию, остаётся низкой.
Вопросы пересадок роговицы в России в последние десятилетия болезненные. При жизни в Советском Союзе мы активно оперировали роговицу, делали много и хорошо. Затем приняли закон о донорстве органов, когда Союза не стало. Законодательство в России, связанное с законом о трансплантации, значительно ограничивает использование технологии пересадки роговиц. Для того чтобы делать эти операции хорошо, их надо делать много и регулярно. Для этого под рукой всегда должно быть достаточное количество материала, он должен быть доступен. В Москве в МНТК им. С. Н. Федорова есть глазной банк с консервированной роговицей, и это позволяет проводить операции в плановом порядке, а не стихийно. Правда, очередь на пересадку составляет несколько лет — очень много желающих. В остальных институтах используют свежую донорскую, при этом, как у Булгакова: «свежесть бывает только одна — первая, она же и последняя». На сегодняшний день у нас в клинике, к счастью, есть возможность заниматься пересадками роговицы, не только сквозными, но и послойными — передними и задними. Есть доступ к получению роговиц отличного качества (правда, по очень высокой цене). Но для пациентов, которые страдают от заболеваний роговицы, это единственный шанс получить зрение.
Надо сказать, что я свой опыт послойной кератопластики получала частично в России, но в основном в Германии, плюс мне повезло с законодательством — я начинала оперировать ещё тогда, когда материал был доступен.
Итак, мы пересаживаем ту часть роговицы, которая обладает средним иммунным запасом. Внутри матрикса много антител, и поэтому трансплантат может отторгаться. Если сравнивать с пересадкой после воспаления или ранений, ситуация всё же лучше: организм реагирует иначе и нет сложностей с повреждёнными сосудами. В целом, если рекомендуют пересадку с оптической и одновременно лечебной целью, надо делать. Только с оптической — лучше подумать пару раз, мировая практика — стараются сохранить до предела свою роговицу.
Фемтолазер используется не всегда, но он может облегчить один из этапов. Главное — опытные руки и много практики.
Из особенностей — во время операции возможен переход от передней послойной пересадки к сквозной по мере развития ситуации в операционной из-за анатомических особенностей пациента (бывает, роговица даёт перфорацию интраоперационно). Риск такого перехода зависит от аккуратности, терпения и опыта хирурга и отчасти от удачи.
Относительно часто бывает постоперационный астигматизм. Он корректируется через полтора года после снятия швов.
После укрепления роговицы
После того как роговица была укреплена одним из способов, можно делать ФРК-коррекцию зрения, то есть испарение эксимерным лазером верхнего слоя. На стабильной роговице с конусом операция возможна и очень даже хорошо получается. С ФРК же здорово ровнять имплантированную роговицу.
Иногда предлагаем имплантацию факичной линзы. С пациентами после 40 лет говорим о замене хрусталика ещё до образования чётких показаний по катаракте. Способов коррекции много.
Вот примерно так. Самое главное — помимо простой близорукости и астигматизма, которые мешают видеть, но в перспективе довольно безобидны, есть такое серьёзное заболевание, как кератоконус. Его присутствие на ранних стадиях может обнаружить только врач-офтальмолог с помощью специальных методов исследования на сложных приборах (да и то если доктор грамотный и знаком с этой проблемой). Для этого недостаточно проверки в оптике или поликлинике. Поэтому при ухудшении зрения вдаль и вблизи, частой смене очков, наличии астигматизма и близорукости есть смысл посетить специализированную офтальмологическую клинику.
Источник
