Артерии и вены сетчатки одного калибра
Meaning of calibrometry of retinal vessels in diagnostics of glaucoma with pseudonormal intraocular pressure
Yu.S. Astakhov, E.L. Akopov, D.M. Nefedova
State Medical University named after acad. I.P.Pavlov
St.–Petersburg
Purpose: to evaluate retinal vessel diameter in patients with glaucoma with pseudonormal pressure (GPNP).
Materials and methods: 20 patients (40 eyes) with GPNP were examined. In all patients laser scanning retinotomography and calibrometry of peripapillar retinal vessels were carried out.
Results and conclusion: In both groups the narrowing of arteries and veins was found out, arterial/ vein ratio was 1.33–1.43. There was no dependence of caliber of retinal vessels from glaucoma stage. By retinal tomography it was detected that in patients with GPNP there was narrowing of peripapillar zone vessels. But there was no difference in retinal diameter according to stage of the disease.
Калибр сосудов сетчатки, как известно, во многом косвенно может характеризовать сосудистую систему организма в целом, а также позволяет судить о состоянии микроциркуляции глаза.
В настоящее время известны следующие методы калиброметрии, представляющие собой либо статические, либо динамические измерения состояния и реакции сосудов сетчатки на стимулы.
К попытке оценить калибр сосудов сетчатки можно отнести метод офтальмоскопической планиметрии, заключавшийся во введении при офтальмоскопии в окулярную систему приборов различных шкал, измерительных сеток, перекрестий и меток различной величины и формы, а также его модификация – фотографическая планиметрия, при которой калиброметрия сосудов сетчатки осуществлялась с помощью фотоснимков глазного дна и специально разработанных масштабных сеток [2].
Современной системой для локальной статической оценки диаметров сосудов сетчатки по черно–белым фундус–фотографиям является VesselMap (версии 1, 2) (IMEDOS Ltd., Германия). Данная методика позволяет получить не только точную оценку среднего диаметра выбранного участка сосуда, но и произвести оценку так называемого артерио–венозного фактора – A/V–factor. В 1999 году было проведено обследование более 11 тыс. добровольцев, которое показало, что отношение измеренных специальным способом по фундус–фотографии суммарного диаметра крупных артерий и вен сетчатки может являться важным фактором для предсказания развития атеросклероза и риска сердечно–сосудистых заболеваний [4,5].
Разновидностью статического измерения калибра сосудов сетчатки является методика измерения их диаметра при помощи ретинального томографа (Heidelberg Retina Tomograph III). Прибор дает возможность определять пространственные координаты в любой точке полученного изображения в «интерактивном режиме измерений» с последующим вычислением диаметра сосуда путем подставления цифровых значений координат в формулу. Данный способ позволяет производить калиброметрию сосудов сетчатки в абсолютных величинах и может использоваться в динамическом наблюдении за состоянием сосудов как при общей, так и при офтальмологической патологии, и, возможно, при необходимости помогает оценить адекватность проводимой терапии [1,2].
Переходным от статических методов измерения диаметра сосудов сетчатки к динамическим является квазидинамический метод измерения реакции сосудов сетчатки с помощью фотографий глазного дна. Он применялся, в частности, F. Formaz с соавт. (1997) для определения изменения диаметров ретинальных сосудов при функциональной стимуляции сетчатки монохроматическим мигающим светом частотой 10 Гц и длительностью 1 мин. Мигающий свет определенных частот и длин волн вызывает усиление кровотока [Riva C. E. et al., 2001] за счет так называемого нейроваскулярного взаимодействия, приводящего к расширению сосудов сетчатки [Kotliar K.E. et al., 2000; Polak K. et al., 2002]. Авторы выполняли 3 последовательные фундус–фотографии с интервалом в 3 секунды до и после стимуляции. По каждой фотографии затем измеряли диаметр крупной артерии и вены в определенных точках [4,5].
К динамическому методу оценки калибра сосудов сетчатки относится метод измерения реакции сосудов сетчатки в реальном времени с помощью анализатора сосудов сетчатки (Retinal Vessel Analyzer, IMEDOS Ltd, Германия), который позволяет неинвазивно с высокой точностью и повторяемостью измерять диаметры крупных (до 50 мкм) видимых сосудов сетчатки в абсолютных значениях и изменения этих диаметров во времени и локально вдоль участка сосуда. Данная методика дает возможность исследовать поведение сосудов сетчатки в динамике, оценивать их функциональные резервы, а также судить о метаболических процессах в сетчатке. По временному изменению диаметра может быть проведен анализ вазомоторных изменений, вызванных миогенной активностью, пульсовыми изменениями кровяного давления, дыханием, изменениями ВГД и т.д. [Vilser W. et al., 2002]. Еще одна возможность исследований с помощью данного метода – функциональный анализ состояния сосудистой системы. При этом сосуды подвергаются функциональной стимуляции: мигающий свет [Kotliar K.E. et al., 2004; Polak K. et al., 2002], вдыхание кислорода [Lanzl I.M. et al., 2000], медикаментозное воздействие [Kotliar K.E. et al., 2000], повышение ВГД [Nagel E. et al., 2001] и др. [4,5].
Особый интерес представляет оценка калибра ретинальных сосудов при глаукоме. Согласно данным, полученным в ходе таких крупномасштабных исследований, как «The Blue Mountains Eye Study» (2005), «The Beijing eye Study» (2007), при первичной открытоугольной глаукоме отмечается сужение артерий сетчатки [10,11]. Jonas J.B. и соавт. (1989) обнаружили, что калибр сосудов сетчатки у больных глаукомой был значительно меньше, чем у здоровых лиц [7]. Более того, по данным Jonas J.B. и Naumann G.O. (1989), диаметр сосудов перипапиллярной сетчатки уменьшается по мере прогрессирования глаукомы [8]. Lee S.B. и соавт. (1998) выявили, что при первичной открытоугольной глаукоме сужение диаметра сосудов коррелировало с истончением нейроретинального пояска диска зрительного нерва, увеличением зоны перипапиллярной атрофии и прогрессированием дефектов в полях зрения [9]. По мнению Hall J.K. и соавт. (2001), на основании полученных ими данных у больных первичной открытоугольной глаукомой имеется взаимосвязь между уменьшением диаметра перипапиллярных артериол и дефектами полей зрения в корреспондируемых участках [6].
Цель исследования
Оценить диаметр сосудов сетчатки у больных глаукомой псевдонормального давления.
Материалы и методы
Было обследовано 20 человек (40 глаз) с глаукомой псевдонормального давления. Всем больным помимо сбора анамнеза и традиционного обследования на глаукому, была выполнена лазерная сканирующая ретинотомография (Heidelberg Retina Tomograph III). Измерение калибра сосудов проводилось в «интерактивном режиме измерений», который позволяет определять пространственные координаты в любой точке полученного изображения. При этом курсор «мыши» наводился вначале на один край сосуда и фиксировались пространственные координаты данной точки, а затем курсор перемещался перпендикулярно сосуду к его противоположному краю – и вновь фиксировались пространственные координаты.
При вертикальном или горизонтальном ходе сосуда диаметр определялся вычитанием показателей х2 – х1 или у2 – у1 соответственно. Преимущественно же сосуды имели косой ход, и расчет их диаметра проводился по формуле d = v (y2 – y1)2 + (x2 – x1)2, где d – диаметр измеряемого сосуда, у1 и х1 – координаты начальной точки, а у2 и х2 – координаты конечной точки диаметра измеряемого сосуда. Были измерены диаметры четырех сосудов каждого глаза: верхне–носовая артерия и вена, нижне–носовая артерия и вена. Все измерения проводились на участках сосудов на расстоянии 0,5–0,75 диаметра диска от края диска зрительного нерва.
Была проведена калиброметрия сосудов перипапиллярной сетчатки обоих глаз у 20 (40 глаз) пациентов в возрасте от 35 до 67 лет, из них – 16 женщины, 4 – мужчины. Из них у 16 (32 глаза) пациентов имела место глаукома псевдонормального давления в начальной стадии, а у 4 (8 глаз) – на развитой. Результаты сопоставлялись с нормами, полученными в работе Астахова Ю.С. и Акопова Е.Л. (2003) [1,2].
Результаты
В обеих группах отмечалось сужение артерий и вен по сравнению с нормой, а соотношение калибров артерий и вен сетчатки составило от 1,33 до 1,43. Следует отметить, что не было выявлено зависимости калибра ретинальных сосудов от стадии глаукомы. Полученные при калиброметрии данные представлены в таблице 1.
Выводы
С помощью ретинальной томографии было выявлено, что у больных с глаукомой псевдонормального давления отмечается сужение сосудов перипапиллярной зоны сетчатки. При этом не наблюдалась разницы в диаметре сосудов сетчатки в зависимости от стадии заболевания.
Литература
1. Акопов Е.А. Оценка устойчивости диска зрительного нерва к дозированному повышению внутриглазного давления: Дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2005 г. – 117 С.
2. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л. Способ измерения диаметра сосудов сетчатки глаза. – Удостоверение на рационализаторское предложение № 1416 от 03 марта 2003 г. Опубликовано в 2005 г.
3. Волков В.В., Горбань А.И., Джалиашвили О.А. Клиническое исследование глаза с помощью приборов.– Л.: Медицина, 1971.–327 с.
4. Котляр К.Е. Методы исследования гемодинамики глаза // Клиническая физиология зрения. Очерки./ Под ред. д.м.н., проф. А.М. Шамшиновой – М.,2006.– С. 639–723.
5. Котляр К.Е., Дроздова Г.А., Шамшинова А.М. Гемодинамика глаза и современные методы ее исследования. Часть III. Неинвазивные методы исследования кровообращения глаза // Глаукома. – 2007 – № 2. – C. 64–71.
6. Hall J.K., Andrews A.P., Walker R., Piltz–Seymour J.R. Association of retinal vessel caliber and visual field defects in glaucoma // Am. J. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 132. – P. 855–859.
7. Jonas J.B., Nguyen X.N., Naumann G.O. Parapapillary retinal vessel diameter in normal and glaucoma eyes. I. Morphometric data // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1989. – Vol. 30. – P. 1599–1603.
8. Jonas J.B., Naumann G.O. Parapapillary retinal vessel diameter in normal and glaucoma eyes. II. Correlations // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1989. – Vol. 30. – P. 1604–1611.
9. Lee S.B., Uhm K.B., Hong C. Retinal vessel diameter in normal and primary open–angle glaucoma // Korean J. Ophthalmol. – 1998. – Vol. 12. – P. 51–59.
10. Mitchell P., Leung H., Wang J.J., Rochtchina E., Lee A.J., Wong T.Y., Klein R. Retinal vessel diameter and open–angle glaucoma: the Blue Mountains Eye Study // Ophthalmology. – 2005. – Vol. 112. – P.245 –250.
11. Wang S., Xu L., Wang Y., Jonas J.B. Retinal vessel diameter in normal and glaucomatous eyes: the Beijing eye study // Clin. Experiment Ophthalmol. – 2007. – Vol. 35. – P.800–807.
Источник
17 января 20181549 тыс.
Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов, г. Минск, Беларусь.
Глазное дно – естественное «окно» в человеческом организме, позволяющее детально оценить состояние мелких сосудов. Как известно, при повышении артериального давления они поражаются в первую очередь, что не может не отразиться на картине глазного дна. Эти изменения – результат повреждения и адаптивных изменений сосудов, циркуляции крови в ответ на гипертензию.
По разным данным, частота встречаемости таких изменений варьируется в значительных пределах (от 3 до 95%) cреди больных артериальной гипертензией и зависит от множества факторов. Осмотр глазного дна может помочь выявить начальные изменения у лиц с бессимптомным повышением давления, чрезвычайно важен при злокачественных гипертензиях и частых кризах.
Большинство пациентов с изменениями на глазном дне не предъявляет каких-либо жалоб. Однако в тяжелых случаях могут отмечаться снижение зрения и головные боли.
К факторам риска относятся:
— африканская раса;
— возраст;
— семенная предрасположенность;
— ожирение;
— курение;
— стресс;
— алкоголь;
— сидячий образ жизни.
Классификация
В странах бывшего СССР, описывая изменения на глазном дне при артериальной гипертензии, принято пользоваться классификацией Краснова-Виленкиной:
1) гипертоническая ангиопатия. На глазном дне отмечаются функциональные (проходящие) изменения: расширение вен, увеличение угла их расхождения 2 го и 3 го порядков (симптом «тюльпана»), сужение артерий. Возможна легкая гиперемия диска зрительного нерва. Все эти явления обратимы и проходят по мере излечения основного заболевания;
2) гипертонический ангиосклероз. Кроме перечисленных выше симптомов отмечаются утолщение стенок артерий, уменьшение их просвета, в связи с чем видны сосуды не розово красного, а желто красного цвета (симптом «медной проволоки»). В дальнейшем просвет артерии полностью перекрывается в результате разрастания интимы и она приобретает беловатый оттенок (симптом «серебряной проволоки»). Уплотнение артерии на месте перекреста с веной приводит к сдавлению вены, появляются симптомы перекреста сосудов (симптомы Салюса Гунна). Может выявляться штопорообразная извитость сосудов в парамакулярной области (симптом Гвиста);
3) гипертоническая ретинопатия. Наряду с вышеописанными изменениями отмечается поражение сетчатки: отек, кровоизлияние, беловатые и желтоватые пятна, плазморрагии по ходу нервных волокон, которые вокруг макулы образуют кольцо или фигуру звезды. Пациенты могут ощущать снижение остроты зрения;
4) гипертоническая нейроретинопатия. Выявляются все вышеперечисленные изменения на глазном дне с вовлечением в процесс зрительного нерва. Диск зрительного нерва становится отечным, увеличивается, отек распространяется на окружающую сетчатку.
За рубежом используют классификацию Кейта-Вагнера-Баркера, которая практически соответствует принятой у нас классификации Краснова-Виленкиной. Реже применяется классификация Шейе, выделяющая по 5 стадий для гипертензивных и атеросклеротических изменений.
Широко распространено мнение, что стадии переходят одна в другую и сопутствуют стадиям гипертонической болезни. Однако это не совсем верно. Более того, изменения на глазном дне часто имеют гораздо меньшую диагностическую и прогностическую ценность, чем придают им врачи-терапевты, кардиологи и неврологи.
Лечение глазных осложнений артериальной гипертензии заключается в изменении образа жизни и медикаментозной терапии. Важно отметить, что при наличии признаков оптиконейропатии резкое снижение кровяного давления может привести к ишемическому повреждению зрительного нерва.
Проявления артериальной гипертензи на глазном дне
Сосуды сетчатки, сосудистой оболочки и зрительного нерва имеют отличия в строении. Этим и объясняется многообразие проявлений артериальной гипертензии на глазном дне.
Изменение диаметра просвета артериол является важнейшим компонентом регуляции системного уровня артериального давления. Так, 50%-процентное уменьшение просвета приводит к 16-кратному повышению АД. Если изменение калибра сосудов связано только с подъемом артериального давления, то после его нормализации картина глазного дна приходит в норму. Свою роль также могут играть атеросклеротические изменения стенок сосудов — в данном случае изменения на глазном дне являются необратимыми. По этой причине первым симптомом, позволяющим судить о наличии артериальной гипертензии, является изменение калибра сосудов. Нормальным считается соотношение толщины артерия/вена, как 2/3. При повышении артериального давления, как правило, артериолы начинают сужаться, а вены – расширяться. Эти изменения могут быть неравномерными на протяжении одного и того же сосуда.
При поражении сосудов глазного дна атеросклерозом определяются характерные проявления, такие как симптом «медной» и «серебряной проволоки». В норме, вдоль просвета сосуда при офтальмоскопии виден световой рефлекс, образующийся благодаря отражению света от столбика крови в нем. При утолщении и склерозировании стенок свет начинает отражаться и от них, вследствие чего рефлекс становится более широким и менее ярким, приобретает бурый оттенок (отсюда симптом «медной проволоки»), а в случае прогрессирования процесса – беловатый (симптом «серебряной проволоки»).
Симптом артериовенозного перекреста, или симптом Салюса-Гунна, считается наиболее патогномоничным при артериальной гипертензии. Он обусловлен склерозом стенок артериолы, в результате чего ее утолщенная стенка сильнее отражает свет, затеняя лежащую под ней вену.
Выделяют три степени:
Салюс I – сдавление вены на месте перекреста с артерией. Вена истончена по обе стороны, конически сужена.
Салюс II – видна та же картина, что и при Салюс I, но происходит изгиб вены перед перекрестом с образованием дуги.
Салюс III – вена под артерией в месте перекреста и по краям перекреста не видна; она истончена, изогнута и недалеко от места перекреста расширена из за нарушения оттока венозной крови. Вена глубоко вдавлена в сетчатку.
Следующим признаком повышения артериального давления считают нарушение нормального ветвления сосудов. В норме они расходятся под острым углом, а при наличии гипертонии этот угол может доходить даже до 180 градусов (симптом «тюльпана» или «бычьих рогов»). Также может наблюдаться удлинение и извитость сосудов. Симптомом Гвиста или «штопора» называется повышенная извитость венул в макулярной зоне.
Более серьезными в плане прогноза для жизни являются ретинальные кровоизлияния. Они возникают из-за проникновения эритроцитов через измененную стенку сосудов, ее разрывы вследствие повышения артериального давления или из-за предшествовавших микротромбозов. Чаще всего геморрагии возникают вблизи ДЗН в слое нервных волокон и имеют вид радиально расходящихся полосок или штрихов. В макулярной области кровоизлияния напоминают фигуру звезды.
Нарушение питания сетчатки при гипертонии способно приводить к инфарктам небольших участков нервных волокон, что влечет за собой появление ватообразных, «мягких», экссудатов. «Твердые» экссудаты менее патогномоничны для артериальной гипертензии, но, тем не менее, могут выявляться при этом заболевании. Они могут быть точечными или крупными, округлой или неправильной формы; в макулярной зоне чаще образуют фигуру звезды.
Отек сетчатки и ДЗН определяется при тяжелой артериальной гипертензии и часто сопутствует вышеописанным изменениям глазного дна.
Также следствием повышения артериального давления могут быть окклюзии и тромбозы ретинальных сосудов.
В редких случаях изменения могут наблюдаться в сосудистой оболочке глаза: пятна Эльшинга – темные пятна, окруженные светло-желтым или красным ореолом; полосы Siegrist – линейные гиперпигментированные пятна вдоль сосудов хориодеи; экссудативная отслойка сетчатки. Их причиной является нарушение микроциркуляции в данной оболочке глаза при тяжелой артериальной гипертензии.
Степень и продолжительность артериальной гипертензии часто, но не всегда, определяют выраженность изменений на глазном дне. В одних случаях на фоне повышения кровяного давления не определяются признаки поражения сосудов сетчатки, а в других, напротив, картина глазного дна свидетельствует о тяжелом поражении внутренних органов, несмотря на компенсированное давление. Выявленные изменения на сетчатке не являются специфичными только для артериальной гипертензии. Различные состояния могут быть связаны с гипертензивной ретинопатией: этническая принадлежность, курение, увеличение толщины слоя интима-медиа и наличие бляшек в сонной артерии, снижение её эластичности, увеличение содержания холестерина в крови, диабет, повышение индекса массы тела.
Некоторые изменения имеют тенденцию к спонтанному саморазрешению после нормализации или стабилизации артериального давления, в связи с чем картина глазного дна спустя некоторое время может разительно отличаться у одного пациента. В большей мере это относится к начальным стадиям гипертонической болезни. Исследования показали, что, даже не принимая во внимание индивидуальные особенности строения сосудистого дерева каждого человека, ширина и извитость сосудов может варьироваться даже в течение одного дня. Калибр может меняться на протяжении одного сосуда и также не является постоянным. Из вышеописанного легко сделать вывод, что данная вариабельность, а также способ осмотра, квалификация офтальмолога, осматривавшего глазное дно, приводят к значительной разбежке во врачебных заключениях. Этот факт подтверждают данные одного исследования, в котором оценивалось согласие экспертов в оценке микрососудистых изменений. Так, самым низким оно было при оценке сужения артериол, более высоким – при оценке симптомов перекреста (симптом Салюса-Гунна). Мнения чаще всего совпадали при выявлении кровоизлияний и экссудатов.
Исследования показали низкую распространенность изменений на сетчатке у пациентов с артериальной гипертензией (3-21%). Половина людей без признаков гипертонической ретинопатии страдала повышением артериального давления. Однако изменения на глазном дне редко встречались у здоровых людей (специфичность – 88-98%). Сужение артериол в 32-59% свидетельствовало о гипертонической болезни, наличие симптома Салюса-Гунна — в 44-66%. При этом последний также может выявляться как у людей с артериальной гиперензией, так и у здоровых или при возрастных изменениях. Встречаемость симптома Гвиста у пациентов с повышением давления по данным разных авторов составляет от 10 до 55% случаев.
Наличие на глазном дне геморрагий и экссудатов в 43-67% свидетельствовало об артериальной гипертензии. При этом в Beaver Dam eye study и Blue Mountains eye study не было выявлено значительных различий в частоте обнаружения геморрагий и экссудатов у пациентов с нормальным и повышенным давлением в возрасте старше 65 лет.
Диагностическая ценность
Множество исследований было направлено на выявление прогностической ценности изменений на глазном дне при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Наиболее четкой оказалась их связь с развитием инсульта. Важно отметить, что риск его возникновения увеличивался в два раза у пациентов с ретинопатией, независимо от уровня артериального давления. Наличие изменений на сетчатке удваивает также риск гипертрофии левого желудочка. Пациенты с геморрагиями и экссудатами на глазном дне достоверно имеют б?льшую толщину слоя интима-медиа сонной артерии. Данные же о связи гипертонической ангиопатии и микроальбуминурии противоречивы.
В некоторых исследованиях было выявлено, что уменьшение диаметра ретинальных артерий может являться независимым фактором риска развития артериальной гипертензии. Так, наличие данного признака у пациентов среднего и пожилого возраста с нормальным кровяным давлением свидетельствовало о 60%-ом риске развития гипертонической болезни в ближайшие три года, а корреляция степени сужения и риска развития гипертонии не зависела от других факторов.
Таким образом, в исследованиях часто выявляется связь между гипертонической ретинопатией, уровнем кровяного давления и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако низкая прогностическая ценность выявленных изменений на сетчатке не позволяет дать четкий ответ на вопрос: повышается артериальное давление у данного человека или нет. Осмотр глазного дна имеет ограниченную диагностическую ценность у пациентов с артериальной гипертензией, за исключением острых неотложных состояний, вызванных повышением кровяного давления.
Источник
