Антихолинэстеразные препараты при глаукоме

Антихолинэстеразные средства (ингибиторы холинэстеразы)

Нарушают действие фермента ацетилхолинэстеразы, который разрушает ацетилхолин в синаптической щели. Это приводит к накоплению ацетилхолина и удлинению его действия.

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ ОБРАТИМОГО ДЕЙСТВИЯ:

Прозерин, Галантамина бромид, Физостигмина салицилат

Связывают фермент на несколько часов, после чего фермент снова начинает действовать.

НЕОБРАТИМОГО ДЕЙСТВИЯ:

Фосфакол, Армии, Пирофос, Хлорофтальм

Применяются только местно — для лечения глаукомы.

Навсегда выключают фермент и их действие прекращается только когда синтезируется новая молекула фермента (через 24-48 часов).

Препараты необратимого действия предпочтительней, более стабильный эффект.

Применяют также физостигмин.

Галантамин оказывает раздражающее действие и вызывает отек конъюнктивы.

Антихолинэстеразные средства влияют на глаз следующим образом:

1. Вызывают сужение зрачков (миоз).

Это связано с опосредованным возбуждением М-холинорецепторов круговой мышцы радужки и сокращением этой мышцы.

2. Снижают внутриглазное давление.

Это результат миоза. Радужка становится тоньше, раскрываются углы передней камеры глаза, улучшается отток внутриглазной жидкости через фонтановы пространства в шлеммов канал.

3. Вызывают спазм аккомодации.

За счет стимуляции М-холинорецепторов ресничной мышцы. Ее сокращение расслабляет циннову связку, увеличивается кривизна хрусталика. Глаз устанавливается на ближнюю точку видения.

Физостигмин и галантамин хорошо проникают через ГЭБ и являются препаратами выбора при поражениях ЦНС (травмы, инсульты, полиомиелит) при остаточных явлениях, обусловленных стойким торможением в ЦНС.

Прозерин, оксазил плохо проникают в ЦНС.

Используют при послеоперационных атониях.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

1. Глаукома

Предпочтительнее препараты необратимого действия. Можно применять физостигмин 0,25-1% раствор вызывает сильное снижение внутриглазного давления, чаще применяют при острой глаукоме когда пилокарпин недостаточно эффективен.

2.

Атония кишечника и мочевого пузыря.

Прозерин подкожно дробно по 0,3 мл 0,5% раствор через 30 мин до появления перистальтики. Дистигмин (убретид) действует более длительно. Внутримышечно, внутрь 1 раз в сутки.

3. Миастения, периферические параличи.

Предпочтительны препараты плохо проникающие через ГЭБ — прозерин, оксазил.

4. Болезнь Альцгеймера.

Физостигмин.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Бронхиальная астма, заболевания сердца с нарушением проводимости.

ОТРАВЛЕНИЕ АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

Наиболее часто наблюдается при применении бытовых инсектицидов (фосфорорганических соединений=ФОС. хлорофос, карбофос, дихлофос). К ФОС относятся также фунгициды, гербициды, дефолианты).

ФОС быстро всасываются при любых путях введения (в том числе при накожном нанесении) вследствие липофильности. Связано с накоплением в организме высоких концентраций ацетилхолина.

Преобладают симптомы возбуждения М-холинорецепторов (миоз, саливация, потливость, рвота, диарея). Наибольшая угроза — бронхоспазм с отеком легких.

МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ:

1.Удаление ФОС с мест введения.

Кожный покров или слизистые промываются 5% раствором натрия гидрокарбоната.

2. При попадании в пищеварительный тракт: промывание желудка

адсорбирующие слабительные форсированный диурез гемосорбция гемодиализ.

3. Самый надежный антидот — атропин (М-холиноблокаторы).

4. Применяют реактиваторы холинэстеразы.

Это соединения, содержащие в молекуле оксимную группу (-NOH): дипироксим изонитрозин

Антихолинэстеразные средства.

Н-холиномиметики.

М-холиномиметики.

Холинопозитивные средства.

Механизм действия. Непосредственно стимулируют М-холинорецепторы и воспроизводят эффекты возбуждения парасимпатической нервной системы (см. таблицу).

Пилокарпин – препарат высоко токсичен, поэтому применяется только в глазной практике для лечения глаукомы. При закапывании в глаз вызывает сужение зрачка, увеличение кривизны хрусталика и таким образом улучшает отток внутриглазной жидкости, что приводит к снижению внутриглазного давления. Побочный эффект – спазм аккомодации (искусственная близорукость). Входит в состав комбинированных препаратов для лечения глаукомы «Пилпрен», «Фотил», «Фотил форте», «Проксифелин» .

Ацеклидин – менее токсичен, чем пилокарпин, поэтому может применяться не только местно при глаукоме, но и подкожно при атонии кишечника и мочевого пузыря, т.к. при парентеральном применении повышает тонус и усиливает перистальтику этих органов. Побочные эффекты. спазм аккомодации, брадикардия, гипотония, бронхоспазм, боли в животе, слюнотечение и др. Противопоказания. бронхиальная астма, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, язвенная болезнь, желудочно-кишечные кровотечения, беременность. Аналогом данного препарата является препарат Цизаприд .

Механизм действия. При внутривенном применении стимулируют Н-холинорецепторы синокаротидной зоны и рефлекторно стимулируют дыхательный центр продолговатого мозга. Незначительно стимулируют Н-холинорецепторы мозгового вещества надпочечников, стимулируя выработку адреналина, и повышают артериальное давление.

Лобелин, Цитизин (Цититон) – применяются в/в медленно при остановке дыхания, связанной с утоплением, удушением, инородными телами дыхательных путей, асфиксией новорожденных, отравлением угарным газом, электротравме и других ситуациях, при которых сохранена рефлекторная возбудимость дыхательного центра.

По химическому строению являются малотоксичными аналогами никотина, поэтому могут облегчать состояние пациентов, решивших отказаться от курения. Входят в состав таблеток «Лобесил» и «Табекс». Аналогичным действием обладают препараты Анабазин, «Гамибазин», «Никотинел», «Никоретто» .

М,Н-холиномиметики оказывают кратковременное действие, поэтому практического применения в настоящее время не имеют.

Механизм действия. Блокируют фермент ацетилхолинэстеразу, предотвращая разрушение ацетилхолина, и таким образом усиливают и удлиняют его действие. При этом они способствуют возбуждению всех видов холинорецепторов. Наибольшее практическое значение имеют эффекты возбуждения М-холинорецепторов и Н-холинорецепторов поперечно-полосатых мышц. Как и М-холиномиметики эти препараты понижают внутриглазное давление, повышают тонус и усиливают перистальтику гладких мышц кишечника и мочевого пузыря, а также повышают тонус поперечно-полосатых мышц, облегчая проведение нервных импульсов в мионевральных синапсах. Применяются в основном при глаукоме, атонии кишечника и мочевого пузыря, парезах, параличах и миастении. Побочные эффекты. спазм аккомодации, брадикардия, гипотония, бронхоспазм, боли в животе, слюнотечение, тремор, судороги и др. Противопоказаны при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, бронхиальной астме, язвенной болезни, желудочно-кишечных кровотечениях, беременности, эпилепсии, болезни Паркинсона и повышенной судорожной готовности. К данной группе относятся препараты:

1. Обратимого типа действия.

Прозерин (Эустигмин, Неостигмин, Метастигмин) – чаще применяется при периферических параличах.

Галантамин (Нивалин) – чаще применяют при центральных параличах, не применяется в глазной практике.

Приридостигмин (Калимин) – препарат длительного действия.

Физостигмин (Эзерин) – высоко токсичен, поэтому применяется только при глаукоме.

2. Необратимого типа действия.

Армин – высоко токсичен, поэтому применяется только в глазной практике. При его закапывании в глаз больному рекомендуется в течение 2 – 3 минут прижимать пальцем область слезного мешка, чтобы избежать попадания препарата в носослезный канал, откуда он может всасываться в кровь.

Вопросы для самоконтроля :

1. Перечислите виды и локализацию холинорецепторов.

2. Объясните строение и принципы работы холинергического синапса.

3. Перечислите основные эффекты, возникающие при возбуждении различных холинорецепторов.

4. Назовите классификацию холинотропных средств.

5. М-холиномиметики, механизм действия, основные эффекты.

6. Основные препараты группы М-холиномиметиков, их применение в медицине, побочные эффекты и противопоказания к применению.

7. Н-холиномиметики, механизм действия, основыне эффекты.

8. Основные препараты группы Н-холиномиметиков, их применение в медицине.

9. Антихолинэстеразные средства, механизм действия, основные эффекты.

10. Основные препараты группы антихолинэстеразных средств, их применение в медицине, побочные эффекты и противопоказания к применению.

Препараты для лечения глаукомы

На современном этапе в медикаментозном лечении глаукомы можно выделить три основных направления:

1. гипотензивную терапию, направленную на нормализацию внутриглазного давления;
2. терапию, способствующую улучшению кровоснабжения зрительного нерва и внутренних оболочек глазного яблока, направленную на стабилизацию зрительных функций;
3. терапию, направленную на нормализацию метаболических процессов в тканях глаза с целью воздействия на дистрофические процессы, характерные для глаукомы.

Существует также мнение, что терапевтическая стратегия лечения глаукомы может быть построена с учетом воздействия на:

1. повышение внутриглазного давления;
2. снижение перфузии и вагоспазм;
3. обеспечение нейропротекции.

Важно рассмотреть принципы подхода к лечению с учетом факторов риска прогрессирования болезни. В патогенезе глаукомы важнейшими в прогрессировании заболевания являются два фактора риска:

1. повышенное ВГД;
2. сосудистый фактор, приводящий к снижению перфузии тканей глаза.

Производным ишемического повреждения ткани является выброс нейротропных токсических веществ типа глютамата. Необходимость проведения нейропротекции или предотвращения деструктивных изменений в нейронах существовала всегда, хотя возможности для этого весьма ограничены.

Для гипотензивной терапии применяют миотики, которые делят на холиномиметические и антихолинэстеразные средства. Первые действуют подобно ацетилхолину, вторые — блокируют холинэстеразу — фермент, расщепляющий ацетилхолин. Основной механизм действия миотиков на внутриглазное давление заключается в их деблокирующем действии на угол передней камеры глаза и венозный синус.

Миотики приводят к сужению зрачка, радужная оболочка оттягивается от угла передней камеры и способствует его открытию. Этот механизм имеет особенно важное значение при закрытоугольной глаукоме. При открытоугольной глаукоме миотики открывают венозный синус и трабекулярные щели, повышая тонус цилиарной мышцы.

Из холиномиметиков самым распространенным является пилокарпина гидрохлорид (1-4% растворы), карбахолин (0,5-1%) и ацеклидин (2-5% растворы). Недостаток холиномиметиков — кратковременность их гипотензивного действия (4-6 ч).

Пилокарпина гидрохлорид остается одним из основных гипотензивных средств, применяемых при глаукоме, причем преимущество отдается препаратам пролонгированного действия. Гипотензивное действие значительно удлиняется при использовании пленок-полимеров, импрегнированных пилокарпином.

Из средств антихолинэстеразного действия наиболее известны следующие препараты: фосфакол (0,2% раствор), армии (0,01% раствор). Они обладают более продолжительным миотическим действием (более суток).

Использование сильных миотиков антихолинэстеразного действия сильно ограничено вследствие выраженных побочных влияний и в первую очередь их катарактогенного действия.

В следующую группу препаратов для снижения ВГД объединены разные лекарственные средства.

Из симпатикотропных (адренергических) препаратов для лечения глаукомы используют адреналин и фетанол. Адреналин возбуждает как альфа-, так и бета-адренорецепторы. Механизм его действия направлен на улучшение оттока жидкости из глаза и уменьшение скорости образования водянистой влаги. Используются слабые растворы адреналина (0,1%), но они малоэффективны. Более высокий эффект дают концентрированные растворы (0,5-2%). Адреналин потенцирует и удлиняет действие пилокарпина.

Реже в клинике используют 3% раствор фетанола. Более широкое распространение получил клофелин, который инсталлируют в глаз в виде 0,125% или 0,25% и 0,5% растворов. В основном этот препарат уменьшает секрецию внутриглазной жидкости.

Хорошим гипотензивным действием обладают бета-адреноблокаторы. Эти препараты снижают внутриглазное давление, подавляя продукцию водянистой влаги. Особенно эффективен из этой группы тимолол, который инстиллируют в глаз в виде 0,25% или 0,5% растворов 1-2 раза в день. Тимолол хорошо переносится больными, не влияет на ширину зрачка и аккомодацию. Гипотензивный эффект указанного препарата усиливается при его комбинированном применении вместе с миотиками и адреналином.

В нашей практике хорошо зарекомендовал себя альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол, выпускаемый ПО «Белмедпрепараты». Действие его после однократной инсталляции сохраняется 8-12 ч. Проксодолол рекомендуется применять для лечения открытоугольной и смешанной глаукомы 2-3 раза в день по 1-2 капли.

Используется для лечения глаукомы также бета-1-адреноблокатор бетаксолол

При глаукоме также широко используются препараты, значительно угнетающие продукцию водянистой влаги. Например, для быстрого купирования острого приступа глаукомы используются ингибиторы карбоангидразы.

Ингибиторы карбоангидразы влияют в основном на уменьшение секреции водянистой влаги (в среднем на 50%). Наибольшее распространение получил ацетазоламид под названием диакарб. Эффективная его дозировка — 0,25 г 2-4 раза в день. Самым частым побочным действием при применении диакарба являются парестезии в конечностях, реже — потеря аппетита, тошнота, слабость и уретральные колики. В таких случаях необходима отмена препарата.

К средствам осмотического действия следует отнести мочевину, ман-нитол, аскорбат натрия и глицерол. Их гипотензивное действие довольно продолжительное. Препараты этой группы используют для купирования острого приступа глаукомы и при подготовке к антиглаукоматоз-ным операциям.

Наиболее распространенным гипотензивным средством осмотического действия является глицерол (глицерин, триоксипропан). Препарат дают внутрь в 50%растворе в дозе 1-1,5 г (или 2-3 мл раствора) на 1 кг массы тела. Для улучшения вкуса к раствору добавляют фруктовый сок.

При лечении острого или подострого приступа глаукомы больному сразу же назначают 1-2% раствор пилокарпина. В течение первого часа инстилляции выполняют каждые 15 мин, затем каждые полчаса (3-4 раза) и каждый час (2-3 раза). Затем инстилляции уменьшают до 6 раз в сутки. Вместо пилокарпина можно закапывать карбахолин. Одновременно с миотиками больному назначают 0,5%раствор тимолола и диакарб (0,5 г, затем по 0,25 г 4 раза в день), глицерин (1-2 раза в день), горячие ножные ванны. На висок ставят пиявки для снятия болей.

Если острый приступ глаукомы не удается купировать в течение суток, больному должна быть предложена антиглаукоматозная операция.

Некоторые авторы придерживаются точки зрения, что срок наблюдения и лекарственного лечения острого приступа не должен превышать 12 ч, после чего больной должен быть прооперирован. Больные, которым оказание неотложной помощи по поводу острого приступа глаукомы было произведено на дому или в поликлинике, должны срочно направляться в офтальмологический стационар для хирургического лечения. Следует также отметить, что оперативное лечение показано практически во всех случаях открытоугольной глаукомы при повышенном ВГД.

В последнее время к медикаментозному арсеналу средств, используемых для лечения глаукомы, подключены простагландины.

Латанопроап (ксалатан), траватан — представители этой подгруппы. Они понижают ВГД не за счет уменьшения продукции внутриглазной жидкости, а путем повышения увеосклерального оттока. При длительном лечении (1 раз в день по 1-2 капли) траватан и латанопрост хорошо выравнивает суточную кривую колебания ВГД. Он хорошо комбинируется со всеми известными противоглаукоматозными препаратами.

В практике лечения глаукомных больных стали шире использоваться комбинированные препараты.

Так, например, используются фотил и фотил форте — это комбинация тимолола малеата и пилокарпина. Режим применения фотила форте — 2 раза в день по 1-2 капли. Фотил можно назначать при всех видах первичной глаукомы и при вторичной глаукоме.

Дорзоламида гидрохлорид (трусопт) — новый ингибитор карбоангидразы местного действия, применяемый в виде глазных капель. Максимальный гипотензивный эффект препарата отмечен через 2 ч после инстилляции. Этот препарат можно комбинировать практически со всеми антиглаукоматозными препаратами, потенцируя их гипотензивный эффект.

Для глаукомы типичны дистрофические изменения в различных тканях глаза, особенно в диске зрительного нерва. Развитие этих изменений можно задержать с помощью сосудорасширяющих медикаментов, ангиопротекторов и средств, улучшающих обменные процессы в глазу.

В связи с дефицитом кровоснабжения глаза при глаукоме в терапии больных определенное место занимают сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота, никоверин, нигексин, но-шпа) и препараты, улучшающие агрегационные свойства крови (пентоксифиллин, трентал). Это способствует улучшению кровоснабжения глаза и оказывает благоприятное действие на состояние полей зрения.

Сосудорасширяющие препараты назначают преимущественно больным открытоугольной глаукомой при компенсации и устойчивой субкомпенсации ВГД. При этом обязателен контроль за артериальным давлением.

Средства, используемые для нормализации метаболических процессов в тканях глаза, включают в себя витамины группы В (B1, В6, В12, В15), а также аденозинтрифосфат (АТФ), кокарбоксилазу. Нами была доказана эффективность использования антиоксидантов — альфа-токоферола (витамин Е) и др.

Больному глаукомой не противопоказана умственная и умеренная физическая работа. Полезны ежедневные прогулки. Противопоказана работа с длительным наклоном головы, тугие воротники, пояса. Должно быть исключено курение и прием спиртных напитков, так как алкоголь и никотин усиливают дистрофические процессы в зрительном нерве. Больным с закрытоугольной глаукомой не следует посещать кино, а телевизионную программу можно смотреть только при хорошем освещении в комнате. Питание для больных глаукомой рекомендуется преимущественно молочно-растительное, следует ограничить употребление воды.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Препараты для лечения глаукомы» – статья из раздела Офтальмология

Дополнительная информация:

Источники:
biofile.ru, studopedia.net, www.myglaz.ru

Следующие статьи:

• Болезнь глаукома лечение
• Болящая глаукома

16 марта 2020 года

Комментариев пока нет!