Аномальная корреспонденция сетчаток у детей

Очевидными причинами нарушения слияния парных изображений в одиночное является рассогласование установки зрительных осей на единый объект, скрытое или явное косоглазие. Последнее проявляется в одном из двух функциональных вариантов: либо ухудшается качество фокусировки и фиксируемый объект воспринимается как в тумане, хотя и слитно двумя глазами (рис.5.11), либо четко, но только одним глазом, фокусирующим объект. В первом случае из-за наслоения изображений разных объектов, информация о которых исходит от макулярных областей парных глаз, возникает «неурядица». Во втором случае другой глаз вынужденно отклоняется от точки фиксации и в итоге возникает двоение.

При сходящемся косоглазии двоение носит одноименный характер, при расходящемся — разноименный. Иными словами, если при косоглазии зрительные оси сходятся, изображения не перекрещиваются, если расходятся — перекрещиваются.

Механизмы компенсации раздвоенного видения. Подавление (супрессия) зрительного образа косящего глаза. Т.П.Кащенко (1978) считает этот механизм бинокулярной сенсорной адаптации наиболее важным, особенно у детей, поскольку он встречается у 70% всех пациентов с косоглазием. Суть его в том, что изображение, передаваемое в центр от косящего глаза, активно отвергается (тормозится) зрительной корой головного мозга. Примечательно, что механизм функционирует только тогда, когда оба глаза открыты (рис.5.12). Стоит прикрыть лучший (фиксирующий) глаз, как зрительная ось косящего глаза переводится на объект фиксации; только что косивший глаз как бы освобождается от супрессии.

В происхождении супрессии, по-видимому, участвуют тормозные процессы, возникающие как в зрительных центрах, так и в пределах самой сетчатки косящего глаза. Подавление изображения может приобрести стойкий характер, и тогда зрение становится монокулярным, а в косящем глазу развивается амблиопия (см. рис.5.12). В этом случае зрение косящего амблиопичного глаза приобретает следующие особенности: острота зрения уже не повышается при фиксации предметов этим глазом; ущербность остроты зрения особенно выражена при одновременном показе группы знаков (феномен кучности); на остроту зрения почти не влияют нейтральные фильтры, как и при исследовании здорового глаза. Он таким образом отличается от глаз, в которых острота зрения снижена в связи с органическими изменениями в зрительно-нервном аппарате. В последнем случае нейтральные светофильтры закономерно ухудшают остроту зрения.

Кроме амблиопии, развивающейся в связи с косоглазием, встречаются еще два вида амблиопии: обскурационная (при нарушении прозрачности сред и при птозе) и анизометропическая (при низком качестве изображения в глазу с большей аметропией).

Аномальная корреспонденция сетчаток. Этот вид бинокулярной сенсорной адаптации при косоглазии встречается нечасто (в 5— 7% случаев). У маленьких детей при стойком косоглазии может сформироваться подобный неполноценный вариант асимметричного бинокулярного зрения с ложной макулой [Кащенко Т.П., 1978]. Ретинальные элементы косящего глаза устанавливают корреспондирующие отношения с фовеа и другими областями сетчатки некосящего глаза, развивается аномальная корреспонденция сетчаток гармонического типа. Она особенно характерна для микрострабизма.

Спровоцированная диплопия. Ее выявляют у 20—25% лиц с косоглазием. Э.С. Аветисов и Т.П. Кащенко (1977, 1993) полагают, что наличие скрытой диплопии или специальное ее вызывание в естественных условиях создают дополнительный шанс для «воспитания» способности к ее преодолению «путем саморегулирующегося механизма бификсации». Эта система лечения получила название диплоптики [Аветисов Э.С, 1977].

Давно отмечено, что при слабости какой-либо из экстраокулярных мьппц дети с потенциально хорошим бинокулярным зрением и взрослые, не способные к супрессии, могут подсознательно и сознательно подавлять диплопию, придавая определенное положение голове. Общим правилом является то, что голова должна привычно разворачиваться в сторону действия ослабленной мышцы, так как при этом глаз автоматически поворачивается в противоположную сторону и нагрузка на слабую мышцу снимается.

Поскольку горизонтальная девиация заключается в развороте головы, например, влево (если поражена соответствующая мышца), глаза автоматически поворачиваются вправо. При вертикальной девиации (при слабости поднимателей) пациент будет поднимать подбородок и смотреть свысока, а при слабости опускате-лей — опускать его и смотреть исподлобья. Торзионная девиация заключается в наклоне головы к тому плечу, в сторону которого должна была бы поворачивать верхний лимб ослабленная косая мышца.

При параличе одйого из инторзеров, т.е. мышц, вращающих верхний лимб кнутри, глаз примет положение эксторзии. Для того чтобы компенсировать ее и вернуть глаз в положение инторзии, голову следует наклонить к тому плечу, в сторону которого должна была бы действовать ослабленная мышца. Так, слабость правой верхней косой мышцы компенсируется наклоном головы влево.

Вне зависимости от вида косоглазия при нем возникают осложнения, затрудняющие исправление косоглазия и трудно поддающиеся лечению. По существу эти осложнения можно рассматривать как своеобразное сенсорное приспособление для освобождения от двоения при зрении двумя глазами. Различают два типа такого приспособления: образование скотомы торможения и развитие аномальной корреспонденции сетчаток.

Скотома торможения, по современным представлениям, — основная и наиболее типичная форма приспособления бинокулярной зрительной системы к неправильному положению глаз.

Она выражается в подавлении изображения в одном из глаз и наблюдается лишь при зрении обоими глазами. Как только фиксирующий глаз выключается из акта зрения (например, прикрывается ширмой), скотома исчезает, и центральное зрение в косящем глазу восстанавливается; поэтому скотому торможения называют еще функциональной скотомой.

При монокулярном косоглазии постоянно существующая скотома торможения у большинства больных рано или поздно приводит к более или менее значительному снижению зрения косящего глаза, несмотря на отсутствие изменений на глазном дне. Такое снижение зрения косящего глаза без видимых органических поражений обозначается как амблиопия от неупотребления, или дисбинокулярная амблиопия.

Амблиопия наблюдается в 60-80 % случаев содружественного косоглазия, причем примерно у половины при этом острота зрения не превышает 0,1. При тяжелой амблиопии острота зрения нередко составляет сотые доли единицы. Чем в более раннем возрасте возникает амблиопия и чем дольше она существует, тем более низкой оказывается острота зрения.

При альтернирующем косоглазии, когда функциональная скотома переходит с одного глаза на другой, амблиопия, как правило, не развивается.

Таким образом, амблиопия при косоглазии является его следствием. Вместе с тем она может быть и причиной косоглазия. Это происходит в тех случаях, когда один глаз обладает таким низким уровнем зрения (обычно ниже 0,4-0,3), при котором невозможно слияние изображений. Нередко причиной низкой остроты зрения служат изменения со стороны глазного дна, роговицы и пр. В подобных обстоятельствах выключение из акта бинокулярного зрения одного глаза может приводить к его отклонению, которое обозначается термином «вторичное косоглазие».

Дисбинокулярную амблиопию подразделяют на две группы: амблиопию с правильной и амблиопию с неправильной фиксацией. Деление амблиопии на указанные группы имеет большое практическое значение, определяя лечебную тактику в борьбе за восстановление зрения.

Под амблиопией с правильной фиксацией понимают способность косящего глаза при выключении второго фиксировать рассматриваемый объект центральной ямкой, под амблиопией с неправильной фиксацией — фиксирование предмета нецентральным (нефовеальным) участком сетчатки, что обозначается как эксцентричная фиксация, или так называемая ложная макула.

Ложной макулой может оказаться та точка сетчатки, которая выполняет функцию фиксации. Происходит это потому, что при отклонении глаза в нем постоянно подвергается раздражению один и тот же участок сетчатки (в зависимости от угла косоглазия).

Состояние фиксации при амблиопии определяют на большом безрефлексном офтальмоскопе или с помощью ручного электрического фиксационного офтальмоскопа. Прикрыв здоровый глаз обследуемого, его просят фиксировать косящим глазом конец фиксационной иглы или метку. В случае сохранения правильной фиксации тень от метки совпадает с областью центральной ямки; при неправильной фиксации тень расположится в каком-то другом участке сетчатки.

Вторым типом приспособительной реакции глаза, избавляющей больного от диплопии, считают аномальную корреспонденцию сетчаток (АКС). Под этим феноменом понимают состояние, при котором между центральной ямкой некосящего глаза и участком, на который падает изображение объекта в косящем глазу, возникает новая функциональная связь, позволяющая видеть двумя глазами. В таком случае бинокулярное зрение неполноценно и настоящего слияния изображений не наступает (обычно отмечается одновременное зрение).

Следует заметить, что по вопросу об АКС имеются значительные разногласия, и различные авторы порой вкладывают в понятие АКС неодинаковый смысл, а некоторые вообще отрицают существование такого феномена.

К настоящему времени можно, однако, считать установленным, что факт возникновения АКС не подлежит сомнению, хотя он встречается, по-видимому, реже, чем предполагалось ранее. Этот феномен развивается обычно у лиц с малым углом отклонения (до 5-10°), когда происходит слияние фовеального изображения одного глаза с парафовеальным изображением другого — так называемое асимметричное бинокулярное зрение, наблюдающееся, по последним данным, у 3-5 % больных.

Чаще АКС обнаруживают при альтернирующем косоглазии и тогда эксцентричная фиксация может возникать на обоих глазах: наблюдается поочередная корреспонденция одного глаза (фиксирующего) с псевдомакулой другого, причем находят, что АКС образуется тем быстрее и легче, чем выше острота зрения и меньше угол косоглазия. Наличие АКС при альтернирующем косоглазии не исключает существования при нем и центральной функциональной скотомы, но она обычно невелика и, по-видимому, поэтому не препятствует возникновению АКС.

При значительном косоглазии (35 ° и больше) АКС обыкновенно не обнаруживают, что можно связать с восприятием объектов в косящем глазу малочувствительным периферическим участком сетчатки. Возникающее здесь слабое изображение не может быть использовано для бинокулярной проекции; образуется скотома подавления с последующим развитием амблиопии.

Вместе с тем, поскольку при косоглазии нормальной корреспонденции сетчаток быть не может, нельзя исключить возникновения АКС и в ряде случаев значительного отклонения глаза. Доказательством этого служат наблюдения за парадоксальной диплопией после хирургического исправления косоглазия при высокой амблиопии (острота зрения 0,4 и ниже). Можно предполагать, что у таких больных стремление получить единое представление о рассматриваемых предметах обоими глазами создает какое-то подобие АКС.

Имеются наблюдения, свидетельствующие о наибольшей частоте феномена АКС при врожденном косоглазии (до 15 %), причем возникновение АКС при этом виде косоглазия более характерно не для малых, а для больших углов отклонения (15-25°).

Таким образом, механизм аномальной корреспонденции сетчаток окончательно не выяснен и требует дальнейшего изучения.

A. Бoчкapeвa и др.