Ангиопатия сетчатки при аденоме гипофиза

Serova N.K.
Author of the article describes clinical manifestations of chromophobe adenoma, paying special attention to ophthalmological features.

Среди всех опухолей, поражающих гипофиз, аденома занимает первое место. Обычно аденома гипофиза встречается у взрослых, но иногда опухоль обнаруживается и в детском возрасте (Zimmerman, 1969; Shalet, 1986; Раrtington et аl., 1994; Мindermann, Wilson, 1995).
Аденома гипофиза – доброкачественная опухоль, развивающаяся из передней доли гипофиза. В настоящее время опухоли классифицируются, как секретирующие и несекретирующие.
Клинические проявления аденомы гипофиза
Клиническая манифестация аденомы гипофиза разнообразна и зависит, во–первых, от типа опухоли (секретирующая, несекретирующая); во–вторых, от окружающих опухоль структур и степени их сдавления.
Опухоль небольших размеров (микроаденома – до 10 мм в диаметре), локализующаяся в пределах турецкого седла, проявляет себя эндокринными расстройствами. В силу характера клинических проявлений (нарушение менструального цикла, снижение потенции, развитие акромегалии) нередко аденому гипофиза выявляют на этом этапе развития заболевания. Однако если опухоль относится к несекретирующим или пациент не придает достаточного значения имеющимся у него эндокринным нарушениям, если аденома развивается у пациента в пожилом возрасте, то опухоль достигает размеров больших, чем размеры турецкого седла и по мере роста распространяется за его пределы. На этом этапе развития процесса и появляется, как правило, офтальмологическая симптоматика. Таким образом, от офтальмолога во многом зависит диагностика процесса, а следовательно, и своевременное лечение пациента. Вот почему так важно знать офтальмологические проявления заболевания.
Офтальмологическая симптоматика обусловлена локализацией и направлением преимущественного роста опухоли (О.Н. Соколова, 1959). Аденома гипофиза может распространяться в различных направлениях.
Чаще опухоль, увеличиваясь в размере, распространяется за пределы турецкого седла через естественное отверстие в диафрагме седла и растет вверх по направлению к зрительному пути на основании мозга; к хиазме и интракраниальному отрезку зрительных нервов – интра–супраселлярный рост. Супраселлярный рост опухоли приводит, как правило, к развитию хиазмального синдрома.
Хиазмальный синдром включает в себя битемпоральные дефекты поля зрения (рис. 1) и побледнение дисков зрительных нервов по типу первичной нисходящей атрофии.
При наиболее часто встречающемся срединном варианте расположения хиазмы опухоль начинает сдавливать центральные перекрещенные волокна нижней поверхности хиазмы, идущие от носовых половин сетчатки. Клинически это проявляется появлением дефектов в верхних височных квадрантах поля зрения на обоих глазах – начальный хиазмальный синдром.
Следует отметить, что дефекты в поле зрения поначалу можно выявить только с помощью цветных объектов, красного и зеленого. Исследование поля зрения на цвета более чувствительно, чем кинетическая периметрия на белый цвет. Острота зрения на этом этапе развития заболевания, как правило, сохраняется нормальной. Диски зрительных нервов обычной окраски. Постепенно, по мере роста опухоли, усугубляются битемпоральные дефекты поля зрения, начальный хиазмальный синдром переходит в развернутый хиазмальный синдром с полным или почти полным выпадением височных половин поля зрения. Появляется побледнение дисков зрительных нервов преимущественно в височной половине – развивается первичная нисходящая атрофия зрительных нервов. Важно знать, что изменения на глазном дне наступают спустя месяцы от момента развития первых дефектов поля зрения.
Нередко, к сожалению, пациенты не фиксируют внимания на периферических дефектах в поле зрения и обращаются к офтальмологу только тогда, когда появляется понижение остроты зрения. Справедливости ради следует сказать, что порой и врачи не придают должного значения жалобам пациентов в случае сохранной остроты зрения и/или нормального диска зрительного нерва. Пациенты годами наблюдаются и лечатся у офтальмологов по поводу атрофии зрительного нерва.
Понижение остроты зрения имеет место при воздействии опухоли на интракраниальный отрезок зрительных нервов, когда в процесс вовлекается папилло–макулярный пучок. Это происходит либо при непосредственном сдавлении зрительного нерва опухолью, либо в результате смещения его опухолью и придавливания нерва к серповидной связке или костным структурам интракраниального отверстия зрительного канала. Клинически симптом воздействия на интракраниальный отрезок зрительного нерва проявляется центральной или парацентральной скотомой. Но чаще это сочетается с периферическими височными дефектами поля зрения.
Понижение остроты зрения возможно и в результате распространения височного дефекта поля зрения на центральную зону.
Понижение остроты зрения может быть на одном или на обоих глазах. Сочетание понижения остроты зрения на одном глазу или на обоих, но разной степени выраженности, и битемпоральных дефектов поля зрения приводит к развитию асимметричного хиазмального синдрома, свидетельствующего об асимметричном росте опухоли.
Понижение остроты зрения, которое появляется прежде или в относительно короткий срок после развития битемпоральных дефектов поля зрения, указывает на преимущественный рост опухоли кпереди – супраселлярно–антеселлярно или о заднем расположении хиазмы. При таком расположении хиазмы опухоль локализуется перед хиазмой, воздействуя в первую очередь или преимущественно на интракраниальные отрезки зрительных нервов.
Внимание пациента также могут привлекать парацентральные битемпоральные скотомы. Острота зрения при этом бывает высокой. Наличие таких дефектов поля зрения свидетельствует о сдавлении задне–верхних отделов хиазмы, вблизи расположения папилло–макулярного пучка. Подобная симптоматика имеет место при росте опухоли интраселлярно и преимущественно кзади – супраселлярно–ретрохиазмально или при переднем расположении хиазмы. Характерной первой жалобой пациентов при таком варианте роста опухоли может быть жалоба на затруднение при чтении. Следует, однако, оговорить, что такой тип зрительных расстройств при аденоме гипофиза встречается достаточно редко.
В силу различных причин, в частности, из–за строения диафрагмы турецкого седла, опухоль может распространяться не столько кверху, сколько латерально, в сторону кавернозного синуса – латероселлярный рост. Зрительные нарушения, которые присутствуют при этом росте опухоли, чаще представлены асимметричным хиазмальным синдромом со значительным, вплоть до практической слепоты, понижением остроты зрения на одном глазу. Может также развиться одноименная (односторонняя) гомонимная гемианопсия (рис. 2) в результате воздействия опухоли на зрительный тракт. Дефекты поля зрения появляются в половине поля зрения на стороне, противоположной локализации опухоли. Офтальмологи должны быть внимательны, поскольку дефекты поля зрения при латероселлярном росте опухоли и развитии асимметричного хиазмального синдрома или гомонимной трактусной гемианопсии появляются в носовой половине поля зрения на глазу на стороне преимущественного роста опухоли (рис. 3). Это может спровоцировать ошибочную диагностику глаукомы.
Помимо зрительных расстройств, характерным для латероселлярного направления роста опухоли является наличие глазодвигательных нарушений в результате либо сдавления медиальной стенки кавернозного синуса опухолью, либо непосредственной инфильтрацией опухолью структур кавернозного синуса.
Несмотря на то, что глазодвигательные расстройства при аденоме гипофиза встречаются значительно реже, чем зрительные расстройства, от 1,4% до 4,5% по данным различных авторов (Younge, 1978; Тrautmann, Laws, 1983; Аnderson еt аl., 1983; Gittenger, 1998), значимость их высока, в особенности если ими манифестирует опухоль. Чаще поражается глазодвигательный нерв. Начинается процесс с птоза или полуптоза верхнего века. Ограничение подвижности глазного яблока вверх, вниз развивается позднее. Зрачковая функция, как подчеркивают Robert еt аl. (1975), нередко бывает сохранной или страдает незначительно.
Полная офтальмоплегия – явление редкое и обычно развивается остро в случае кровоизлияния в опухоль.
Небольшой (1–3 мм) экзофтальм – еще один симптом, который может свидетельствовать о латероселлярном росте опухоли. Он развивается в ответ на затруднение оттока крови по венам глазницы в кавернозный синус в случае инфильтрации его опухолью. Другой причиной экзофтальма является непосредственное распространение опухоли в глазницу, обычно по венозным коллекторам, через верхнюю глазную щель. Однако следует заметить, что это явление достаточно редкое (Акшулаков с соавт., 1986).
Диагностика и лечение аденом гипофиза
Диагностика аденомы гипофиза в настоящее время не представляет особых сложностей. Помимо рутинной краниографии, при которой, как правило, имеют место характерные признаки опухоли этой локализации (увеличение размеров турецкого седла, расширение его входа, выпрямление спинки), процесс диагностируется с помощью КТ и МРТ (особенно значимо при микроаденоме) головного мозга.
Специфическая радиоиммунологическая техника обеспечивает определение концентрации гормонов в сыворотке крови, вырабатываемых передней долей гипофиза.
Иммуноцитологическая техника в сочетании с данными светового и электронного микроскопа способна идентифицировать эти гормоны в ткани опухоли.
Арсенал лечебных мероприятий при аденомах гипофиза достаточно большой. Возможные методы лечения аденомы гипофиза:
• прямое хирургическое вмешательство (транссфеноидальный и транскраниальный доступы);
• радиохирургию протонным пучком,
• медикаментозное лечение парлоделом.
Телегамматерапия в настоящий момент практически не применяется. Выбор типа лечения остается за нейрохирургами и эндокринологами.
Прогноз восстановления зрительных функций после лечения аденом гипофиза, в том числе и хирургического, зависит от нескольких факторов. Помимо величины, распространенности и преимущественного роста опухоли, особенностей хирургического удаления опухоли, большое значение имеют характер, степень и длительность зрительных нарушений до начала лечения, выраженность атрофического процесса в зрительных нервах, т.е. стадии зрительных нарушений (ранняя или поздняя), что, в свою очередь, напрямую связано с топографо–анатомическим расположением опухоли.
Все это свидетельствует о большой ответственности офтальмолога в своевременной диагностике аденомы гипофиза и реабилитации пациентов после лечения.
Практические рекомендации
При жалобах пациента на зрительные нарушения первостепенное значение имеет тщательное исследование поля зрения для выявления характера дефектов поля зрения. При этом уместно вспомнить высказывание Бинга и Брюкнера: «результаты точного исследования поля зрения нередко выводят на путь правильной топической диагностики и в особенности ранней (!) диагностики», которое, несмотря на совершенство современных методик исследования зрительных функций, в полной мере сохраняет свою актуальность.
При наличии атрофии зрительного нерва так называемой «неясной этиологии» в обязательном порядке следует провести КТ или МРТ головного мозга.
При выявлении объемного образования в хиазмально–селлярной области в первую очередь показана консультация в нейрохирургическом учреждении.

Читайте также:  Сетчатка глаза и вирус

Источник

Яруллина Л.З., Хуснутдинова Н.Л.

    Цель — определить офтальмологические проявления у пациентов с микроаденомой гипофиза в условиях амбулаторно-поликлинического отделения.

    Материал и методы. Проанализированы 1764 амбулаторные карты пациентов, страдающих бесплодием и нарушением менструального цикла, проходивших обследование в центре планирования семьи и репродукции (амбулаторно-поликлиническое отделение) РПЦ в 2009-2011 гг., средний возраст пациенток составил 29 ± 13 лет.

    Проводили сбор анамнеза, неврологический осмотр, офтальмоскопию, периметрию, определение остроты зрения, рентгенографию черепа в прямой и боковой проекции, гормональный скрининг, осмотр эндокринолога, осмотр гинеколога и ультразвуковое исследование органов малого таза.

    Результаты и обсуждение. За три года диагноз микроаденома гипофиза подозревался у 163 человек, однако подтвержден с помощью нейровизуализации у 32 человек, что составило 19,6 % от направленных на ЯМРТ.

    При осмотре невролога у пациентов выявлялась рассеянная неврологическая симптоматика. Со стороны черепно-мозговых нервов: асимметрия глазных щелей 41 (25 %) человек, слабость конвергенции с одной или двух сторон — у 42 (26 %), нистагм — 33 (20 %), легкая асимметрия носогубных складок — 23 (14 %), анизорефлексия — 28 (17 %), негрубая вестибулопатия — 47 (29 %), вегетативная дезадаптация различной степени — 93 (57 %) человека.

    При рентгено-краниографии, рутинно проведенной в условиях перинатального центра, признаки повышенного внутричерепного давления обнаружены у 151 женщины (93 %), по состоянию турецкого седла: участки обызвествления обнаружены у 13 (8 %) человек, двуконтурность турецкого седла — 16 (9,8 %), остеопороз спинки — 71 (43,5 %) и/или отклонение спинки при сохраненных размерах турецкого седла — 8 (5 %) человек.

    Для более точной диагностики используется КТ или МРТ, при этом предпочтение отдается ЯМРТ c контрастированием, что и было рекомендовано нашим пациенткам. По совокупности данных клинических, гормональных, параклинических методов исследования (163 чел.) и в 32 случаях (19,6 %) были обнаружены микроаденомы гипофиза. Далее пациентки обязательно консультировались у нейрохирурга для решения вопроса консервативной или оперативной тактики лечения. К счастью только в 3-х случаях было предложено оперативное лечение, остальные пациентки получают консервативную терапию, находясь под наблюдением невролога и эндокринолога, с обязательным контролем офтальмоскопии и периметрии 1 раз в 6 месяцев и ЯМРТ контроле 1 раз в 1-2 года.

Читайте также:  Эксимер операция по отслоению сетчатки

    Офтальмологическая симптоматика обусловлена локализацией и направлением преимущественного роста опухоли. Аденома гипофиза может распространяться в различных направлениях. Чаще опухоль, увеличиваясь в размере, распространяется за пределы турецкого седла через естественное отверстие в диафрагме седла и растет вверх по направлению к зрительному пути на основании мозга; к хиазме и интракраниальному отрезку зрительных нервов — интра-супраселлярный рост. Супраселлярный рост опухоли приводит, как правило, к развитию хиазмального синдрома, включающего битемпоральные дефекты поля зрения и побледнение дисков зрительных нервов по типу первичной нисходящей атрофии.

    При наиболее часто встречающемся срединном варианте расположения хиазмы опухоль начинает сдавливать центральные перекрещенные волокна нижней поверхности хиазмы, идущие от носовых половин сетчатки. Клинически это проявляется появлением дефектов в верхних височных квадрантах поля зрения на обоих глазах — начальный хиазмальный синдром, дефекты в поле зрения при раннем обращении выявлялись только с помощью цветных объектов, (красного и зеленого). Острота зрения на этом этапе развития заболевания, как правило, сохраняется нормальной. Диски зрительных нервов обычной окраски.

    Постепенно, по мере роста опухоли, усугубляются битемпоральные дефекты поля зрения, начальный хиазмальный синдром переходит в развернутый хиазмальный синдром с полным или почти полным выпадением височных половин поля зрения. Изменения на глазном дне наступают спустя месяцы от момента развития первых дефектов поля зрения. Нередко, к сожалению, пациенты не фиксируют внимания на периферических дефектах в поле зрения и обращаются к офтальмологу только тогда, когда появляется понижение остроты зрения. Понижение остроты зрения имеет место при воздействии опухоли на интракраниальный отрезок зрительных нервов, когда в процесс вовлекается папилло—макулярный пучок. Чаще это сочетается с периферическими височными дефектами поля зрения. Понижение остроты зрения может быть на одном или на обоих глазах. Сочетание понижения остроты зрения на одном глазу или на обоих, но разной степени выраженности, и битемпоральных дефектов поля зрения приводит к развитию асимметричного хиазмального синдрома, свидетельствующего об асимметричном росте опухоли.

Читайте также:  Лечение отслойки сетчатки народными средствами

    Понижение остроты зрения, которое появляется прежде или в относительно короткий срок после развития битемпоральных дефектов поля зрения, указывает на преимущественный рост опухоли кпереди — супраселлярно—антеселлярно или о заднем расположении хиазмы. У пациента также могут обнаруживаться парацентральные битемпоральные скотомы. Острота зрения при этом бывает высокой.

    Зрительные нарушения, которые присутствуют при латероселлярном росте опухоли, чаще представлены асимметричным хиазмальным синдромом со значительным, вплоть до практической слепоты, понижением остроты зрения на одном глазу. Помимо зрительных расстройств, характерным для латероселлярного направления роста опухоли является наличие глазодвигательных нарушений и небольшой экзофтальм (1-3 мм).

    Результаты обследований в центре планирования семьи и репродукции РПЦ: хиазмальный синдром включал битемпоральную гемианопсию (11 наблюдений) — 7 % случаев, сужение височных полей зрения с одной стороны на 30-40 градусов — 9 % (14 наблюдений). Амавроз на один глаз имел место в 1,2 % случаев (2 больных).

    Из обследованных пациенток с подозрением на аденому гипофиза: выраженная асимметрия остроты зрения выявлена у 4 (2,4 %) человек. Низкая острота зрения на оба глаза (ниже 0,1) отмечена у 3 больных (1,8 %). Таким образом, 52 пациента с инвазивными аденомами гипофиза имели нарушения остроты зрения. На глазном дне выраженная венозная ангиопатия наблюдалась у 101 человека (62,0 %). Атрофия зрительных нервов различной степени выраженности обнаружена у 5 больных (3,0 %), в 3(1,8 %) наблюдениях имело место сочетание атрофии зрительных нервов с застоем на глазном дне, у 7 (4 %) больных выявлены застойные диски зрительных нервов. Только 17 пациентов из 163 не имели изменений на глазном дне.

    Выводы. При комплексном обследовании пациентов в условиях амбулаторно-поликлинической службы возможно выявление аденомы гипофиза на раннем этапе развития, что особенно актуально в связи развитием грубого и необратимого неврологического дефицита, характерного на поздних стадиях заболевания и требующего оперативного вмешательства.

    При обращении пациенток фертильного возраста к врачам узких специальностей необходимо внимательно собирать анамнез и жалобы, оценивая по совокупности характер метаболических нарушений, неврологического статуса, результатов офтальмоскопии, гормонального скрининга, рентгенографии черепа, так как при микроаденомах гипофиза первичность обращения может быть к любому специалисту.

    Проведение периметрии проводить на красный и зеленый объекты для раннего выявления дефектов полей зрения.

    Проводить полную краниографию черепа в прямой и боковой проекции с центрацией на турецкое седло, не ограничиваясь одной прицельной краниограммой турецкого седла. Для нейровизуализации использовать ЯМРТ с контрастированием для дифдиагностики патологии хиазмально-селлярной области с последующим консультированием нейрохирурга.

Источник