Ангиоматоз сетчатки у детей

Ангиоматоз сетчатки впервые был описан A.Z. Fuchs в 1882 г., однако приоритет изучения заболевания принадлежит немецкому офтальмологу Е. von Hippel, который выявил изолированное поражение сетчатки, и шведскому патологу A. Lindau, описавшему наличие экстраокулярных проявлений [1, 5].

    Ретинальный ангиоматоз может быть диагностирован в любом возрасте, но чаще встречается в первых двух декадах жизни и, как правило, имеет тенденцию к прогрессированию.

    По локализации ретинальные ангиомы делятся на периферические и юкстапапиллярные, а по преобладающему виду клинических проявлений – на экссудативную (до 25%) и тракционную формы.

    По классификации J. Siegelman выделяют 5 стадий ангиоматоза сетчатки. Начиная с 3-й стадии, на первый план выходит экссудативный процесс, осложняющийся отслойкой сетчатки на 4-й стадии с последующим развитием на 5-й стадии тотальной отслойки сетчатки, глаукомы и/или увеита [3, 5, 15].

    Выбор тактики лечения ретинального ангиоматоза зависит от стадии. На 1-3 стадиях лечение заключается в деструкции ангиоматозных узлов с применением различных лазерных методик, наружной лучевой терапии, брахитерапии и криопексии [5, 7, 10].

    Наиболее эффективным и безопасным методом, позволяющим достичь длительной стабилизации патологического процесса при небольших размерах ангиоматозных узлов с минимальной экссудативной активностью, является транспупиллярная лазерная коагуляция (ЛК) ангиом [15].

    Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) в лечении ангиматоза [12] обеспечивает избирательное воздействие на опухолевую ткань.

    Использование фотодинамической (ФДТ) и антиангиогенной терапии (анти-VEGF) в случаях осложнения ретинального ангиоматоза экссудативной отслойкой сетчатки (3-4 стадии) способствует уменьшению экссудации из ангиоматозных узлов и прилеганию сетчатки.

    Начиная с 4-й стадии основной причиной снижения зрения является вовлечение в патологический процесс макулярной зоны сетчатки, а также экссудация в стекловидное тело, заканчивающаяся развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Данный факт, как правило, является показанием для проведения витрэктомии с использованием различных методов деструкции ангиоматозных узлов: интраоперационная диатермия или эндолазеркоагуляция ангиом, наложение лигатуры на приводящий сосуд, эндотермотерапия ангиом и приводящих сосудов [8, 9, 11, 14].

    В случаях развития 4 стадии ангиоматоза сетчатки без признаков ПВР тактика лечения до сих пор не определена, поскольку использование методов лечения ангиоматозов сетчатки, с успехом применяемых у взрослых пациентов, в детской офтальмологической практике ограничено. Это связано с тем, что некоторые методы лечения данного заболевания (ФДТ и антиангиогенная терапия) не разрешены к применению в педиатрической практике [10, 13], а эффективность других (ТТТ) у детей с ретинальным ангиоматозом на 4-й стадии заболевания не изучалась.

    Цель

    Предложить методику комбинированного лечения периферического ретинального ангиоматоза 4 стадии с периферической экссудативной отслойкой сетчатки без признаков ПВР у детей, включающую проведение криопексии ангиоматозного узла с одномоментным интравитреальным введением пролонгированного импланта дексаметазона.

    Материал и методы

    С 2016 по 2017 гг. в Калужском филиале МНТК проходили лечение трое детей с монолатеральным ретинальным ангиоматозом 4 стадии, осложненным экссудативной отслойкой сетчатки без ПВР.

    Комплексная диагностика и все этапы лечения проводились после получения письменного информированного согласия от законных представителей пациентов.

    Помимо стандартных диагностических исследований, всем детям дополнительно выполнялось ультразвуковое офтальмосканирование в В-режиме («Tomey UD-6000», Япония), фоторегистрация и флюоресцентная ангиография (ФАГ) сетчатки («RetCam-3» (Massie Research Laboratores Inc, Dublin, CША), спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ) макулярной области «Optical Coherence Tomographer «RTVue Avanti» (Optovue, США).

Возраст детей при поступлении варьировал от 7-ми до 12-ти лет. Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) составляла от 0,01 до 0,2. Во всех случаях внутриглазное давление (ВГД) было в пределах нормы (15-19 мм рт.ст.) (табл. 1).

    У всех пациентов на границе крайней и средней периферии сетчатки определялись ангиоматозные узлы (от 1 до 3-х) диаметром 1,5-2 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН) с расширенными извитыми дренирующими сосудами. С целью дальнейшего динамического наблюдения изменения, выявленные на глазном дне, фиксировались посредством фоторегистрации. В двух случаях вокруг ретинальных ангиом визуализировалась экссудативная отслойка сетчатки площадью до 10 диаметров ДЗН, у одного ребенка отслойка сетчатки распространялась до заднего полюса глаза с захватом макулярной области. Ни в одном случае признаки ПВР не регистрировались (рис. 1).

    При проведении ФАГ в ранней артериовенозной фазе отмечалось интенсивное накопление флюоресцеина в проекции ангиоматозных узлов с последующим массивным экстравазальным ликеджем и накоплением в позднюю фазу исследования в проекции экссудативной отслойки сетчатки, в участках отека сетчатки и витреальной полости (рис. 2).

    По данным ультразвукового офтальмосканирования в В-режиме, во всех случаях стекловидное тело оставалось прозрачным, высота экссудативной отслойки сетчатки колебалась от 0,4 до 0,9 мм. В 2-х случаях ангиоматозные узлы и отслойка сетчатки локализовались в темпоральном сегменте, в одном случае – в верхне-темпоральном сегменте с распространением отслойки сетчатки на задний полюс глаза(рис. 3).

    У одного ребенка, по данным СОКТ, в пределах заднего полюса глаза определялась высокая (Н до 568 мкм в проекции фовеа) экссудативная отслойка нейросенсорной сетчатки, а также диффузный макулярный отек с массивными отложениями «твердых» экссудатов в глубоких слоях сетчатки, формирующих гиперрефлективные пласты, распространяющиеся на область фовеа (рис. 4). У 2-х других детей в макулярной области визуализировался мелкокистозный отек сетчатки высотой 340 и 373 мкм с включениями «твердых» экссудатов в глубоких слоях сетчатки, в том числе и в проекции фовеа.

    Учитывая возраст пациентов и отсутствие признаков ПВР, было предложено комбинированное лечение. В условиях одного наркозного пособия под ларингеальной маской «Fabius» (Drager Medical AG&Co. KG, Германия) на приборе «CryoStar» (DORC, Нидерланды) проводилась криопексия ангиом, затем интравитреально вводился пролонгированный имплант дексаметазона («Озурдекс», Allergan Pharmaceuticals, Ирландия) «off-label». Критерием, достаточным для завершения криопексии, являлось офтальмоскопическое «побеление» ангиоматозных узлов и перифокальной сетчатки в пределах 1,5-2 мм.

    В послеоперационном периоде всем пациентам назначались инстилляции анибактериальных и нестероидных противовоспалительных препаратов на срок 14 дней.

    Оценка необходимости проведения дополнительного лечения ангиоматоза осуществлялась через 3 мес. после ранее проведенной хирургии по результатам комплексного диагностического исследования Рс обязательным выполнением ФАГ. В случаях сохранения активности ангиом на офтальмокоагуляторе «IRIDEX» 810 нм (IRIDEX, США) выполнялся сеанс ТТТ (диаметр пятна 1000 мкм, длительность 60 сек, мощность лазерного воздействия 300-450 мДЖ) до появления калорометрических признаков лазерного воздействия (табл. 2).

    В последующем контрольные осмотры осуществлялись в сроки 1, 3, 6 и 12 мес. Мониторинг ВГД проводился по месту жительства каждые 2 недели в течение первых 6-ти мес., затем – ежемесячно.

    Результаты

У всех пациентов ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Повышения ВГД зафиксировано не было. Ни в одном случае побочных эффектов после применения криовоздействия не отмечалось.

    На контрольном осмотре через один месяц у всех детей наблюдалась положительная динамика. Все пациенты субъективно отмечали улучшение «чёткости» зрения, повышение «яркости» и «контрастности» изображения. МКОЗ у ребенка с ранее существовавшей экссудативной отслойкой сетчатки в макуле повысилась до 0,05, в двух других случаях острота зрения составила 0,1 и 0,3. Офтальмоскопически у всех детей были выявлены признаки «фиброзирования» ангиоматозных узлов и частичная резорбция «твердых» экссудатов, как вокруг ангиом, так и в заднем полюсе глаза. Положительная динамика регистрировалась также и по данным ультразвукового офтальмосканирования: высота ангиоматозных узлов уменьшилась до 1,8-3,2 мм, максимальный диаметр основания узлов составил 2,4-4,2 мм, в одном случае на фоне проведенного лечения отслойка сетчатки купировалась, в двух других – сохранялась щелевидная экссудативная отслойка сетчатки высотой до 0,5 и 0,7 мм; стекловидное тело оставалось прозрачным. Во всех случаях, по данным СОКТ, в макулярной области высота отека сетчатки уменьшилась до 230-340 мкм, произошла частичная резорбция «твердых» экссудатов, у ребенка с экссудативной отслойкой отмечалось уменьшение ее высоты до 471 мкм (табл. 3).

    Через 3 мес. после комбинированного лечения у двух детей была выявлена полная облитерация ангиом с повышением их акустической плотности и уменьшением высоты по данным ультразвукового офтальмосканирования (до 0,5 и 0,7 мм), диаметр основания также уменьшился до 1,1-1,3 мм, отслойка сетчатки не регистрировалась (табл. 3).

    У ребенка с экссудативной отслойкой сетчатки, распространявшейся до заднего полюса глаза, по-прежнему отмечалась повышенная извитость дренирующих сосудов, ангиома сохраняла темно-красный оттенок, несмотря на формирование в ее толще участков фиброза, перифокально сохранялась плоская (Н до 184 мкм) экссудативная отслойка сетчатки, зафиксированная при проведении СОКТ в проекции ангиомы. При выполнении ФАГ регистрировалась умеренно выраженная гиперфлюоресценция в проекции узла с выходом флюоресцеина в витреальную полость в поздние фазы исследования. В данном случае ребёнку дополнительно была проведена ТТТ.

    При контрольном исследовании через 6 мес. МКОЗ у ребенка с ранее существовавшей отслойкой в макулярной области оставалась стабильной – 0,05, у двух других пациентов острота зрения повысилась, 0,3 и 0,4 соответственно. По данным офтальмоскопии и фоторегистрации глазного дна, у всех детей были выявлены признаки «фиброзирования» ангиоматозных узлов с участками грубой хориоретинальной атрофии перифокально, отмечалась полная резорбция «твердых» экссудатов в заднем полюсе глаза. При проведении ультразвукового офтальмосканирования во всех случаях стекловидное тело сохраняло прозрачность, зон отслойки сетчатки не выявлялось; в двух случаях в проекции ранее существовавших ангиоматозных узлов регистрировалась неравномерная толщина оболочек с участками локального увеличения акустической плотности за счет рубцовых изменений. У ребенка после сеанса ТТТ высота и диаметр основания ангиомы уменьшились: 1,3 и 1,9 мм соответственно, – также увеличилась акустическая плотность узла, что подтверждало формирование фиброзных изменений в его проекции. В результате проведения СОКТ у всех детей была зафиксирована резорбция отека и твердых экссудатов, а также снижение толщины сетчатки в пределах парафовеальной области за счет дезорганизанизации ее наружных слоев (табл. 3).

    На 12-м мес. наблюдения показатели МКОЗ оставались стабильными, офтальмоскопически у всех пациентов ангиоматозные узлы сетчатки подверглись рубцеванию, вокруг ангиом визуализировались зоны хориоретинальной атрофии. Данные ФАГ подтверждали отсутствие активности патологического процесса: ни в одном случае не отмечалось накопления флюоресцеина в проекции ангиоматозных узлов, формирования новых ангиом также выявлено не было. При проведении ультразвукового исследования в В-режиме, во всех случаях в области ранее существовавших узлов определялась неравномерность толщины и акустической плотности оболочек (рис. 5а-г).Отрицательной динамики по результатам СОКТ зафиксировано не было(табл. 3).

    Во все сроки наблюдения после проведенного лечения у всех детей показатели ВГД оставались в пределах нормальных значений (15-19 мм рт.ст.). Оптические среды сохраняли прозрачность – развития катаракты, а также экссудации в стекловидное тело с развитием ПВР не отмечалось.

    Обсуждение

Наиболее часто применяемыми методами лечения периферического ретинального ангиоматоза на 1-3 стадиях являются лазерная деструкция и криопексия [5]. При этом основным методом лечения периферических ангиом большего размера (до 2,5-3,5 диаметра ДЗН) остаётся криопексия.

    В работах U.M. Schmidt-Erfurth (2002) показана эффективность ФДТ «off-label» в лечении ангиом сетчатки диаметром не более 7 мм, в том числе и юкстапапиллярной локализации [3, 7, 10]. Использование ФДТ в лечении ангиоматоза Гиппеля, в том числе осложненного экссудативной отслойкой сетчатки, является перспективным направлением. Однако развитие послеоперационных осложнений ФДТ, в частности окклюзия ретинальных сосудов и сосудов зрительного нерва, возможное формирование и/или увеличение экссудативной отслойки сетчатки, развитие и/или усиление ПВР, снижают эффективность этого метода лечения и огранивают его широкое применение [1, 2, 7, 12].

    Использование анти-VEGF-препаратов способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, это связано со снижением экссудации из ангиоматозных узлов, уменьшением кистозного отека сетчатки в макулярной зоне, что, в свою очередь, повышает функциональные результаты лечения.

    Кроме того, с целью профилактики возможных осложнений и улучшения функциональных результатов лечения наиболее часто используется интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза до проведения хирургического лечения ретинального ангиматоза [10, 13].

    В литературе встречаются варианты лечения ангиоматоза Гиппеля с применением комбинации ингибиторов ангиогенеза и ФДТ («off-label»), что также позволяет достигать хороших анатомических и функциональных результатов. Однако применение этих методов лечения официально не разрешено в педиатрической практике [15].

    Существуют исследования, убедительно доказывающие, что проведение ТТТ ретинальных гемангиобластом «большого» размера эффективно, так как лазерное излучение обладает достаточной глубиной проникновения в ангиомы даже с учетом наличия интра- и субретинальнуой жидкости. Использование данного метода обеспечивает функциональные преимущества перед брахитерапией, что обусловлено избирательным воздействием на опухолевую ткань [6].

    В далеко зашедших стадиях ангиоматоза, осложненного отслойкой сетчатки, на первый план выходят эндовитреальные вмешательства. Однако применяемые методы лечения являются достаточно травматичными, трудоёмкими и требуют высокой квалификации витреоретинальных хирургов [4]. В педиатрической практике имеется опыт использования микроинвазивной витрэктомии с интраоперационной ФДТ в лечении ангиоматозов сетчатки, но применение данной комбинации более обосновано у пациентов с ПВР [5].

    Использование импланта дексаметазона для интравитреального введения препятствует высвобождению медиаторов воспаления и уменьшает проницаемость капиллярной стенки, что способствует снижению транссудации и постепенной резорбции отслойки сетчатки и «твёрдых» экссудатов. Противовоспалительный эффект дексаметазона связан с угнетением высвобождения эозинофилами и тучными клетками медиаторов воспаления и с уменьшением проницаемости капилляров, что способствует резорбции экссудативной отслойки сетчатки. В случаях сохранения активности ретинальных узлов наличие в витреальной полости импланта дексаметазона позволяет безопасно провести прямую ЛК или ТТТ ангиом без риска усиления отёка или отслойки сетчатки.

    Нами разработан новый алгоритм лечения периферического ангиоматоза Гиппеля 4 стадии с периферической отслойкой сетчатки без признаков ПВР у детей. Он заключается в проведении криопексии ангиоматозного узла с одномоментным интравитреальным введением пролонгированного биодеградируемого импланта дексаметазона. Данная комбинация лечебных мероприятий позволяет существенно уменьшить побочные эффекты лазерного и криовоздействия, а также снизить экссудативную реакцию. Наличие в витреальной полости импланта дексаметазона способствует снижению экссудации и постепенной резорбции отслойки сетчатки и «твёрдых» экссудатов, а также, в случаях сохранения активности процесса, позволяет безопасно провести лазерное лечение.

    Заключение

    Предложена комбинированная методика лечения 4 стадии ангиоматоза Гиппеля с наличием периферической отслойкой сетчатки без признаков ПВР, включающая проведение криопексии ангиоматозного узла с одномоментным интравитреальным введением пролонгированного импланта дексаметазона.

    Использование комбинированного лечения и динамический контроль за пациентами с периферическим ангиоматозом сетчатки 4 стадии позволяет добиться стойкого регресса заболевания без применения витреальной хирургии и снизить травматичность вмешательства.

    Отсутствие прогрессирования заболевания в течение года, стабильное ВГД, а также сохранение прозрачности оптических сред указывает на эффективность и безопасность применения данной комбинации в детской офтальмологический практике.

    Сведения об авторах

    Терещенко Александр Владимирович – докт. мед. наук, заслуженный врач РФ, директор Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Сидорова Юлия Александровна – канд. мед. наук, зав. отделением лазерной хирургии донной патологии глаза Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Ерохина Елена Владимировна – зав. вторым диагностическим отделением Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Терещенкова Маргарита Сергеевна – канд. мед. наук, зав. детским хирургическим отделением Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Шилов Николай Михайлович – канд. мед. наук, врач-офтальмолог Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.