Анестезия у пациентов с глаукомой

1. Необходимость в неподвижности лаза во время манипуляции.
2. Стабилизация внутриглазного давления на определенных цифрах.
3. Устранение избыточного слезотечения.
4. Хорошая послеоперационная седация, так как нельзя, чтобы пациент в этот период кашлял, был возбужден и т.д.
5. Проведение анестезиологического пособия в амбулаторных условиях, так как большинство подобных операций выполняется в поликлинике.
6. Анестезия у пациентов с большим количеством сопутствующих заболеваний и в преклонном возрасте, а также у младенцев.
7. Профилактика рефлекторных нарушений.

Местное обезболивание

Одной из наиболее часто применяемых в офтальмологической практике является местная анестезия. Она обычно включает в себя простое закапывание анестетика в область конъюнктивального мешка (поверхностная анестезия) с последующей инфильтрацией мягких тканей (подкожно, субъконъюнктивально, ретробульбарно). Чаще всего для выполнения этих манипуляций не требуется анестезиолог, то есть хирург самостоятельно проводит все необходимые действия. В этом случае основной задачей анестехиолога является осуществление предоперационной седации, а также поддержание е во время и после вмешательства. Также анестезиолог должен позаботиться о профилактике рефлекторных нарушений. Для этого используют нейролептики, атропин, а иногда и наркотические обезболивающие средства.

Местное обезболивание во время офтальмологических операций подходит для детей в старшем возрасте, а также для взрослых без психических нарушений. Также операция при этом должна быть не очень длинной и травматичной. Использовать общее обезболивание необходимо при выполнении радикальных (например, онкологических) операций, в частности с повреждением костных структур.

Применение местной анестезии часто сочетают с нейролептиками и седативными лекарствами, а также анальгетиками центрального действия. Это подходит взрослым пациентам, которые удовлетворительно переносят местные обезболивающие средства. Однако многие пациенты хотят оперироваться под наркозом, то есть с применением общей анестезии. Связано это с эмоциональным компонентом.

Особенности анестезии у детей

Маленьких детей также целесообразно оперировать с применением наркоза. Общее обезболивание в данном случае используется также и при ряде диагностических манипуляций, например, при измерении внутриглазного давления, во время обследования глазного дна или же при скиаскопии. Среди операций, которые у маленьких детей выполняются под наркозом, ведущую позицию занимает коррекция косоглазия.

Обычно для детей выбирают ингаляционную анестезию (масочное введение фторотана вместе с закисью азота и кислородной смесью) или же внутривенное введение кетамина совместно с диазепамом. Могут применяться и другие методики общего обезболивания, однако они менее приемлемы в детском возрасте.

Во время проведения масочной вентиляции следует учитывать, что используемая лицевая маска имеет входное отверстие в нижней области. Это делает подсоединение шлангов более удобным для офтальмохирургов. При проведении диагностических манипуляций анестезиолог должен учитывать факт влияния некоторых средств, например, мидриатиков, применяемых местно для расширения зрачка (скополамин, атропин). Эти вещества могут всасываться и проявлять системное действие.

После оперативного вмешательства для того, чтобы предотвратить излишее возбуждение, анестезиологи назначают седативные препараты. Доктор должен наблюдать за ребенком до момента полного пробуждения.

Одной из наиболее часто применяемых в офтальмологической практике является местная анестезия.

Внутриглазная гипертензия

При выполнении операций пациентам с катарактой, отслойкой сетчатки, глаукомой могут быть использованы препараты для общего обезболивания. В данном случае учитываются особенности психического состояния пациента, непереносимость местных анестетиков, а также желание оперируемого. При операциях, которые требуют от хирурга вскрытия глазного яблока, необходимо учитывать возможное повышение внутриглазного давления и применять соответствующие препараты для обезболивания.

Показатель давления внутри глазного яблока определяется уровнем артериального и венозного давления, вегетативной иннервацией ресничной мышцы, а также тонусом мышечных волокон, расположенных вокруг глаза. При повышении системного давления, возбуждении пациента, кашле, рвоте, а также при повышении внутригрудного давления во время проведения несинхронизированной ИВЛ происходит возрастание внутриглазной гипертензии. На этот показатель оказывают влияние и некоторые лекарственные препараты. В частности осмотические диуретики (манит), холинергические средства (пилокарпин) способствуют снижению внутриглазного давления. Ваголитические препараты (скополамин, атропин), симпатомиметики (катехоламины), ряд анестетиков (пропанидид, кетамин, эфир), дитилин (деполяризующий миорелаксант), наоборот повышают уровень внутриглазного давления за счет увеличения продукции водянистой влаги.

В ряде клинических исследований было установлено, что после внутривенного введения атропина для премедикации (0,5-0,7 мг) внутриглазное давление не претерпело существенных изменений. Согласно этим данным разрешено применять такие дозы атропина с целью премедикации у пациентов с глаукомой в процессе оперативного лечения. При этом опасным может быть введение атропина непосредственно в конъюнктивальный мешок. Всем пациентам, страдающим глаукомой, перед выполнением вводного наркоза по поводу офтальмологических операций и хирургических вмешательств другого типа рекомендуется введение в конъюнктивальный мешок пилокарпина. Это необходимо для профилактики возможной внутриглазной гипертензии.

При проведении наркоза во время офтальмологических операций анестезиологу следует избегать излишнего возбуждения больного, его кашля и других действий, которые могли бы повысить внутригрудное, внутриглазное, системное артериальное давление.

Ряд врачей в клинической практике при выполнении внутриглазных вмешательств избегает интубацию трахеи. При этом нужно учитывать, что данная манипуляция не противопоказана, если анестезиолог способен учесть все возможные осложнения.

Для контроля за показателем внутриглазной гипертензии оптимально применять нейролептанальгзию. При этом вводный наркоз должен быть очень плавным, но быстрым. Этого можно достичь с применением барбитуратов. Для вводного наркоза используют также препараты для нейролептанальгезии, атропин в дозе 0,01 мг/кг и антигистаминные средства. Перед тем, как начать интубацию трахеи, верхние дыхательные пути пациента желательно смочить раствором анестетика с применением пульвелизатора. Кроме того, хорошо проводить интубацию на фоне введения миорелаксанта дитилина. Поддерживающую анестезию, которая наступает после вводного наркоза и интубации, необходимо проводить лекарствами для нейролептанальгезии, недеполяризующих миорелаксантов (пипекуроний, тубокурарин). При этом необходимо заблокировать собственные вдохи пациента. Оптимальный путь введения всех лекарственных препаратов во время наркозе – инфузионный. Экстубировать больного необходимо до того, как восстановятся защитные рефлексы с дыхательных путей, так как кашель может привести к повышению внутриглазного давления. После операции нужно использовать седативные препараты, это позволит обеспечить пролонгированное пробуждение пациента.

Если анестезиолог во время наркоза соблюдал все меры предосторожности, но при вскрытии глазного яблока возникло пролабирование внутренних сред, необходимо временно остановить вмешательство, закрыв отверстие в глазном яблоке. После этого следует устранить причины внутриглазной гипертензии, добавить к терапии осмотические диуретики, а также сделать анестезию более глубокой.

Рефлекторные нарушения

Во время проведения операций на глазном яблоке могут возникать специфические осложнения, причиной которой является окулокардиальный рефлекс. Данное осложнение может развиться как при наркозе, так и при местном обезболивании, однако при общей анестезии оно наблюдается несколько чаще. Причин развития данного рефлекторного нарушения может быть несколько: излишнее давление, оказываемое на глазное яблоко, выраженное натяжение мышц глаза, развитие ретробульбарных кровоизлияний, острые нарушения кровотока в сосудах глазного яблока. По действием этого рефлекса развиваются вагусные эфферентные влияния, но в ряде случаев возникают и симпатические адренергические влияния.

Клинически эти рефлекторные нарушения проявляются выраженного брадикардией или тахикардией, а также другими нарушениями ритма сердца (экстрасистолы наджелудочковые, желудочковые, узловые, атриовентрикулярная блокада, узловой ритм, асистолия). Все эти аритмии более вероятны у пациентов, которые имеют сопутствующие сердечные заболевания (инфаркт, стенокардия, нарушения ритма), а также проходили лечение с применением сердечных гликозидов.

При развитии аритмии операцию обычно останавливают и возобновляют только после восстановления ритма. Надежных профилактических мер рефлекторных нарушений не существует. Для ликвидации последствий можно назначать атропин, бета-блокаторы, в ряде случаев выполняют ретробульбарную анестезию или углубляют традиционную.

Анестезия в офтальмологии и офтальмохирургии имеет свои особенности. Всех офтальмологических пациентов подразделяют на три основные группы:

• Гериатрические пациенты, имеющие множество сопутствующих заболеваний (ИБС, сердечную недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, артериальную гипертензию, патологию дыхательной системы и другие).
• Дети, в том числе новорожденные: у данной группы пациентов признаки поражения глаз часто являются симптомом другой патологии, например, инфекционной (вирус простого герпеса, краснухи, токсоплазмоз), либо с врожденными пороками развития (церебральными нарушениями и др.).
• Экстренные пациенты: больные этой группы чаще всего среднего возраста, у которых диагностируют отслойку сетчатки, повреждения глаз и другие патологии.

Протокол анестезиологического осмотра перед проведением наркоза в офтальмологии включает оценку анамнеза, приема лекарственных препаратов, физикальное обследование пациента, рутинные исследования, расширенную диагностику, а также премедикацию (чаще для анксиолиза).

Наркоз и внутриглазное давление

В норме показатель внутриглазного давления составляет 14-20 мм рт. ст. Вследствие длительного его повышения развивается помутнение роговицы, повреждение зрительного нерва, а понижение ВГД приводит к кровоизлиянию в стекловидное тело, отслойке сетчатки.

Причинами повышения ВГД могут быть интубация, гиповентиляция, увеличение ЦВД, затрудненный венозный отток вследствие нефизиологического положения головы, натуживание, кашель, рвота, применение при искусственной вентиляции легких режима ПДКВ, введение кетамина, суксаметония хлорида, недостаточная глубина наркоза.

Причинами снижения ВГД являются введение ингибиторов карбоангидразы (ацетоламида), осмотических диуретиков, гипервентиляция, увеличение концентрации О2, введение седативных препаратов, ингаляционных анестетиков, транквилизаторов, барбитуратов, этомидата, пропофола.

Методы анестезии в офтальмологии

Местная анестезия

Показаниями к выбору данного метода являются желание пациента (насколько это возможно), непродолжительные вмешательства, необходимость взаимоействовать с пациентом в ходе операции, операции без прогнозируемых осложнений.

Топическая аппликационная анестезия

Данный метод используется преимущественно в США, показан при необходимости взаимодействовать с пациентом в ходе операции.

Ретробульбарная анестезия

Проводится при фиксации глазного яблока вследствие выключения ресничного ганглия. Ее выполняет хирург. Техника анестезии:

• Подготовка – выполняется как при общей анестезии.
• Введение иглы через кожу нижнего века в дистальном височном квадранте глазницы по направлению к ее нижней щели.
• Исключают подвижность века при дополнительной инфильтрации в наружном углу, в зоне выхода лицевого нерва прямо перед ушной раковиной либо с помощью инъекции под скуловую кость.
• Осуществляется давление на глазное яблоко окулопрессором.
• Для проведения данного вида анестезии применяют мепивакаин и бупивакаин в соотношении 1:1.

Ретробульбарная анестезия с аналгоседацией (метод «Stand-by»)

Применяется с целью избегания обусловленного стрессом нарушения регуляции сердечно-сосудистой активности (артериальная гипертензия, аритмии).

Осложнения данного вида анестезии:

• Преходящее повреждение зрительного нерва (в случае блокады местными анестетиками) или постоянное при прямом травматическом воздействии.
• Артериальное или венозное кровотечение в области глазницы.
• Перфорация глазного яблока при внутриглазном кровотечении или интраокулярной инъекции.
• Растормаживание окулокардиального рефлекса.
• Прямое повреждение ЦНС при стволовой анестезии.
• Аллергическая реакция на местные анестетики.
• Прямое воздействие местных анестетиков при внутрисосудистой инъекции: брадикардия, апноэ, коллапс, церебральные судорожные припадки, асистолия.

Анестезия «Stand-by» применяется как при изолированной ретробульбарной анестезии без седации, так и при блокаде с аналгоседацией по причине возможных побочных эффектов местных анестетиков и угнетения дыхания и кровообращения.

Пара- или перибульбарная анестезия

Применяется гораздо шире, чем вышеописанные методы, поскольку имеет меньший риск. Используется игла 24G.

Методика:

• Введение иглы в области нижнего края глазницы на границе латеральной и средней трети. Направление прокола — около 45° к заднему полюсу глаза.
• Для фиксации глаза с целью снижения опасности перфорации глазного яблока пациента просят сфокусировать взгляд на одной точке.
• Введение смеси анестетиков, например, 3 мл 0,5% раствора бупивакаина, 2 мл 2% раствора лидокаина и 300 МЕ гиалуронидазы.

Возможные осложнения: риск перфорации твердой мозговой оболочки и повреждения зрительного нерва снижается при использовании более короткой иглы по сравнению с ретробульбарной анестезией. Остальные осложнения те же.

Общая анестезия

Интубационный наркоз

Показаниями к выбору данного метода являются экстренная операция по поводу травмы, желание или беспокойство пациента, заторможенный, неконтактный пациент, отсутствие одного глаза, осложнения при предыдущих вмешательствах, анестезия в педиатрии, длительная операция.

Интраоперационные и послеоперационные особенности. Тактика анестезии соответствует основным правилам наркоза для взрослых. Миорелаксация: при интраокулярных вмешательствах вводятся недеполяризующие миорелаксанты (панкурония бромид, векурония бромид, атракурия безилат). Аналгезия с использованием интубационного наркоза или ларингеальной маски с введением ремифентанила. Из-за непродолжительного действия препарат хорошо поддается контролю и применяется при оперативных вмешательствах на органе зрения. Во время операции есть возможность обеспечить достаточно глубокий наркоз, для того чтобы не подвергать опасности успех вмешательства (повышение ВГД). Экстубировать необходимо в наркозе, для того чтобы предотвратить кашель и натуживание. Пациент должен дышать спонтанно и достичь необходимого объема вдоха в 300 мл.

Ларингеальная маска

Преимущества данного метода анестезии: гемодинамическая стабильность, отсутствие кашля и натуживания, так как нет раздражения трахеи, релаксация не требуется, незначительное повышение ВГД, простота применения даже при анатомических особенностях. Недостатки: неплотное примыкание при высоком давлении ИВЛ, риск аспирации, затруднение коррекции положения маски во время операции.

Сложности мониторирования в офтальмологии: нет доступа к области головы после закрытия ее стерильным материалом, применение затемнение в операционной усложняет наблюдение за трубками, шлангами, соединениями. Вследствие этого требуется измерение АД, ЭКГ-монитор, пульсоксиметрия, капнометрия, релаксометрия.

Введение в наркоз: необходимо как можно быстрее достичь фазы глубокого наркоза (под контролем ВГД); за 3 мин до интубации вводят лидокаин 1-1,5 мг/кг для предотвращения повышения ВГД. Выведение из наркоза: для предохранения дыхательных путей применяют трубки Wendl или Guedel.

Интраоперационные и послеоперационные особенности. Возможен окулокардиальный рефлекс: возникает вследствие подтягивания наружных глазных мышц или надавливания на глаз, не купируется местной анестезией. Провоцирующие факторы — гипоксемия, гиперкапния, стресс. Симптомы: тригемино-вагальный рефлекс с развитием брадикардии и нарушениями ритма сердца вплоть до АВ-блокады или асистолии; также возможна тахикардия и трепетание предсердий. Лечение симптоматическое.

Анестезия при специальных оперативных вмешательствах

• Анестезия при операции по устранению косоглазия. Это наиболее частая операция на глазах у детей. Проблема заключается в том, что ЗГ у детей появляется в 10 раз чаще, чем у взрослых. Необходимо ректальное измерение температуры и капнометрия.
• Анестезия у пациентов после травмы глаза. Необходима подготовка к быстрой интубации. Преоксигенация: нельзя касаться поврежденного глаза маской. Прекураризация: дождаться действия миорелаксантов. Ввести барбитураты и деполяризующие миорелаксанты.

Лекарственные препараты в офтальмологии

• Ацетазоламид. Коммерческое название препарата: диакарб. Механизм действия заключается в ингибировании карбоангидразы. Показания к использованию: предупреждение секреции слезной жидкости за счет ингибирования натриевой помпы, снижение ВГД. Режим дозирования: 500 мг внутривенно. Возможные побочные эффекты: метаболический ацидоз, гипокалиемия при постоянном применении, дегидратация.
• Ацетилхолин. Коммерческое название: миохол-Е. Фармакологическое действие: парасимпатомиметик. Инъекция в переднюю камеру глаза проводится для достижения миоза. Возможные побочные эффекты: коллапс, брадикардия, бронхоспазм.
• Атропин. Коммерческое название: атропин-POS, атропинол (глазные капли 0,5% и 1% раствор для местного применения). Парасимпатомиметик. Показания: инъекция в переднюю камеру глаза выполняется для достижения миоза. Возможные побочные действия: тахикардия, покраснение и сухость кожи, сухость во рту, психические отклонения (возбуждение, галлюцинации). Противопоказаниями к использованию являются закрытоугольная глаукома, гипертрофия предстательной железы. При местном применении в низких дозах системное действие исключено (0,5 мг).
• Клонидин. Коммерческое название: клонидин-офтал 16% или 8% глазные капли. Механизм действия: антисимпатолитический препарат. Применяется при всех формах глаукомы. Побочные дейсвтия: сухость во рту, усталость, брадикардия, коллапс, головокружение, жжение в глазах, головная боль. Противопоказания: беременность и лактация. С осторожностью следует использовать при брадикардии, синдроме слабости синусового узла, эндогенной депрессии.
• Циклопентолат. Коммерческое название: циклолат ЕДО, циклопентолат алкон, 0,5% глазные капли и 1% раствор для местного применения. Показания к применению: используется в качестве короткодействующего мидриатика. Побочные эффекты: судороги, атаксия, зрительные галлюцинации. Противопоказания: закрытоугольная глаукома.
• Фенилэфрин. Коммерческое название: визадрон, неозинефрин-POS 5% и 10% глазные капли и раствор для местного применения. Механизм действия: симпатомиметик. Применяется с целью сужения капилляров, остановки кровотечения и дилатация зрачка. Побочные эффекты: повышение АД, аритмии, тахикардия, тошнота, головная боль, рвота, субарахноидальное кровотечение.
• Пилокарпин. Коммерческое название: пилокарпол, борокарпин-S, 0,5%, 1,2% и 3% глазные капли, раствор для местного применения. Механизм действия: прямой парасимпатомиметик. Применяется при глаукоме. Побочные эффекты: брадикардия, снижение АД, бронхоспазм, диарея, рвота, потливость, нарушения аккомодации. Противопоказания: сердечная недостаточность, гипертиреоз.
• Скополамин. Коммерческое название: боро-скопол, 0,25% глазные капли и раствор для местного применения. Механизм действия: парасимпатолитик. Применяется для достижения мидриаза. Побочные эффекты: тахикардия, подавление секреции слюнных желез, угнетение ЦНС вплоть до паралича дыхательного центра. Противопоказан при закрытоугольной глаукоме.
• Тимолол. Торговое название: тимогексал, глазные капли 0,1%; 0,25% и 0,5% и раствор для местного применения. Механизм действия: β-адреноблокатор. Применяется в лечении хронической глаукомы. Побочные эффекты: бронхоспазм, брадикардия, сердечная недостаточность, обострение бронхиальной астмы, у недоношенных детей — послеоперационное апноэ. Противопоказания: обструктивные заболевания легких.