Анестезия при сопутствующей глаукоме

ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа

  

  Офтальмологическим операциям подвергаются, в основном, больные двух возрастных групп — дети и пожилые люди. У детей офтальмопатология

  нередко носит врожденный характер и сочетается с другими врожденными заболеваниями (мышечная дистрофия, болезнь Дауна и т. д.). У пациентов старших возрастных групп наиболее часто встречаются ИБС, гипертоническая болезнь и сахарный диабет.

  Для офтальмологических операций характерны следующие проблемы и особенности: внутриглазное давление (ВГД); окулокардиальный рефлекс; открытый глаз; адекватное дыхание.

  На величину ВГД влияют факторы, снижающие его и повышающие.

  К факторам, снижающим ВГД относятся: анестетики (парообразущие и газообразные); внутривенные анестетики (кроме кетамина), а также опиоиды и бензодиазепины; ганлиоблокаторы; гипервентиляция; глицерин; маннитол; недеполяризующие миорелаксанты; тимолол; диакарб; запрокидывание головы (снижение венозного давления).

  К факторам, повышающим ВГД относятся гиповентиляция и повышение раСО2; гипоксемия; повышение венозного давления при нарушении оттока в верхнюю полую вену от головы (кашель, рвота, натуживание, обструкция верхних дыхательных путей, ИВЛ в режиме ПДКВ); прямая ларингоскопия и интубация; внезапное повышение артериального давления; суксаметония хлорид.

  Для снижения ВГД обычно применяются бензодиазепины (реланиум по 5–10 мг в/в или дормикум по 2,5–5 мг в/в, дроперидол по 2,5–5 мг в/в, эуфиллин 2,4 % — 5–10 мл в/в, пентамин по 15–25 мг в/в).

  Окулокардиальный рефлекс может возникать на любом этапе оперативного вмешательства. Рефлекс проявляется различными нарушениями ритма и проводимости сердца. От брадикардии до асистолии, эктопическими или узловыми нарушениями ритма вплоть до фибрилляции миокарда желудочков. Причинами возникновения рефлекса служат надавливание на глазное яблоко или потягивание наружных мышц глаза, особенно средней прямой мышцы. Аналогичную реакцию может вызвать регионарная анестезия глаза.

  Афферентное звено дуги рефлекса включает тройничный нерв, а эфферентный — блуждающий нерв. Считается, что профилактическое применение атропина практически не предупреждает возникновение рефлекса. При повторной стимуляции (многократной тракции глазодвигательных мышц) рефлекс быстро ослабляется.

  В настоящее время четкая стратегия профилактики окулокардиального рефлекса не разработана.

  Действия врача-анестезиолога при возниковении окулокардиального рефлекса:

  — диагностирует аритмию (брадиаритмия, предсердная, желудочковая), проверяет гемодинамическую значимость нарушения ритма сердца (пальпирует периферический пульс, контролирует АД, если применяется галотан, переходит на другой ингаляционный или в/в анестетик);

  — анестезиолог немедленно извещает хирурга о возникновении осложнения и предлагает приостановить оперативное вмешательство до нормализации ЧСС и ритма сердца;

  — проверяет адекватность ИВЛ, оксигенации и анестезии;

  — если возникает и сохраняется устойчивое нарушение внутрисердечной проводимости, то вводят атропин (0,007–0,01 мг/кг массы тела в/в);

  — при неэффективности вышеперечисленных мер производят инфильтрацию прямых мышц глаза местным анестетиком.

  Оперативное вмешательство на открытом глазе могут проводиться как в плановом, так и в экстренном порядке. В этой связи анестезиолог должен решить ряд проблем, которые бы повысили безопасность пациента и минимизировали риски предстоящего оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. Основное условие проведения анестезии — контроль ВГД, которое при операции становится равным атмосферному давлению. Главная опасность, особенно на внутриглазном этапе операции (даже при плановых операциях), это истечение стекловидного тела.

  В связи с непосредственной близостью глаз и дыхательных путей для обеспечения адекватного дыхания в большинстве случаев требуется интубация трахеи или использование ларингеальной маски (для изоляции зоны оперативного вмешательства), что также обеспечивает стабильность дыхательных путей, хороший оперативный доступ хирургу и проведение ИВЛ с капнографией и контролем раСО2.

  Требования к анестезиологическому пособию при хирургических вмешательствах на глазе: акинезия; глубокая аналгезия; минимизация кровоточивости и кровотечения; предотвращение окулокардиального рефлекса; контроль ВГД; отслеживание лекарственных взаимодействий с возникновением эффектов, влияющих на исход операции и анестезии; зрачок должен быть расширен, а ВГД понижено (кроме операций по поводу глаукомы); индукция и выход из анестезии не должны сопровождаться кашлем, натуживанием и рвотой.

  Требования к анестезиологическому пособию при внутриглазных операциях: контроль ВГД; постоянное применение миотиков при глаукоме; полная акинезия; обеспечение противорвотного эффекта (антиэметики).

  Выбор метода анестезиологического обеспечения у пациентов в офтальмохирургии зависит не столько от характера и вида (продолжительности, объема) оперативного вмешательства ил способа анестезии, сколько от заболевания (например, сахарный диабет у взрослых), которое вызвало патологию глаза, требующую оперативного вмешательства.

  Офтальмологические операции могут выполняться под местной или общей анестезией. Под местной анестезией выполняются операции по поводу катаракты, глаукомы, небольшие экстраокулярные пластические операции, лазерная дакриоцисториностомия, небольшие вмешательства в области переднего сегмента.

  Под общей анестезией выполняются оперативные вмешательства у детей, по поводу косоглазия, обширные окулопластические операции, дакриоцисториностомия, коррекция травмы глазницы, проникающие ранения глаза, оперативные вмешательства на сетчатке и стекловидном теле.

  Существуют преимущества и недостатки анестезиологического обеспечения офтальмологических операций. Преимуществами местной анестезии являются адекватное обезболивание в ближайшем послеоперационном периоде, редкое возникновение кашля, напряжения и рвоты. Недостатками: необходимы и очень важны речевой и тактильный контакт с больным (во время оперативного вмешательства), а также полная неподвижность головы. Микрохирургические офтальмологические операции не могут быть проведены у больных, не способных лежать неподвижно из-за кашля, тремора, артрита, а также у пациентов со старческой деменцией, психозами, глухотой.

  Преимуществами общей анестезии являются: возможность создания достаточной глубины общей анестезии и миоплегии для предупреждения движения (глаз, головы), напряжения и гипертензии; контроль стабильности дыхательных путей; профилактика аспирационного синдрома; возможность регулирования ВГД. Недостатки: риск повышения ВГД при выполнении ларингоскопии, интубации и экстубации трахеи.

  Комбинация глубокой седации и местной анестезии нежелательна в силу того, что она сочетает риски обеих методов анестезии.

  Оперативные вмешательства при травмах глаза с нарушением целостности его оболочек, которые, как правило, относятся к категории экстренных, предъявляют ряд требований к анестезиологическому пособию. Цель анестезии — не допустить повышения ВГД и истечения стекловидного тела. Задачи анестезии — решить проблему «полного желудка» и предупредить возникновение кашля, рвоты, натуживания, которые могут привести к росту ВГД. Выход из анестезии должен проходить гладко и не сопровождаться кашлем, рвотой, натуживанием и избыточной двигательной активностью прооперированных больных.

1. Необходимость в неподвижности лаза во время манипуляции.
2. Стабилизация внутриглазного давления на определенных цифрах.
3. Устранение избыточного слезотечения.
4. Хорошая послеоперационная седация, так как нельзя, чтобы пациент в этот период кашлял, был возбужден и т.д.
5. Проведение анестезиологического пособия в амбулаторных условиях, так как большинство подобных операций выполняется в поликлинике.
6. Анестезия у пациентов с большим количеством сопутствующих заболеваний и в преклонном возрасте, а также у младенцев.
7. Профилактика рефлекторных нарушений.

Местное обезболивание

Одной из наиболее часто применяемых в офтальмологической практике является местная анестезия. Она обычно включает в себя простое закапывание анестетика в область конъюнктивального мешка (поверхностная анестезия) с последующей инфильтрацией мягких тканей (подкожно, субъконъюнктивально, ретробульбарно). Чаще всего для выполнения этих манипуляций не требуется анестезиолог, то есть хирург самостоятельно проводит все необходимые действия. В этом случае основной задачей анестехиолога является осуществление предоперационной седации, а также поддержание е во время и после вмешательства. Также анестезиолог должен позаботиться о профилактике рефлекторных нарушений. Для этого используют нейролептики, атропин, а иногда и наркотические обезболивающие средства.

Местное обезболивание во время офтальмологических операций подходит для детей в старшем возрасте, а также для взрослых без психических нарушений. Также операция при этом должна быть не очень длинной и травматичной. Использовать общее обезболивание необходимо при выполнении радикальных (например, онкологических) операций, в частности с повреждением костных структур.

Применение местной анестезии часто сочетают с нейролептиками и седативными лекарствами, а также анальгетиками центрального действия. Это подходит взрослым пациентам, которые удовлетворительно переносят местные обезболивающие средства. Однако многие пациенты хотят оперироваться под наркозом, то есть с применением общей анестезии. Связано это с эмоциональным компонентом.

Особенности анестезии у детей

Маленьких детей также целесообразно оперировать с применением наркоза. Общее обезболивание в данном случае используется также и при ряде диагностических манипуляций, например, при измерении внутриглазного давления, во время обследования глазного дна или же при скиаскопии. Среди операций, которые у маленьких детей выполняются под наркозом, ведущую позицию занимает коррекция косоглазия.

Обычно для детей выбирают ингаляционную анестезию (масочное введение фторотана вместе с закисью азота и кислородной смесью) или же внутривенное введение кетамина совместно с диазепамом. Могут применяться и другие методики общего обезболивания, однако они менее приемлемы в детском возрасте.

Во время проведения масочной вентиляции следует учитывать, что используемая лицевая маска имеет входное отверстие в нижней области. Это делает подсоединение шлангов более удобным для офтальмохирургов. При проведении диагностических манипуляций анестезиолог должен учитывать факт влияния некоторых средств, например, мидриатиков, применяемых местно для расширения зрачка (скополамин, атропин). Эти вещества могут всасываться и проявлять системное действие.

После оперативного вмешательства для того, чтобы предотвратить излишее возбуждение, анестезиологи назначают седативные препараты. Доктор должен наблюдать за ребенком до момента полного пробуждения.

Одной из наиболее часто применяемых в офтальмологической практике является местная анестезия.

Внутриглазная гипертензия

При выполнении операций пациентам с катарактой, отслойкой сетчатки, глаукомой могут быть использованы препараты для общего обезболивания. В данном случае учитываются особенности психического состояния пациента, непереносимость местных анестетиков, а также желание оперируемого. При операциях, которые требуют от хирурга вскрытия глазного яблока, необходимо учитывать возможное повышение внутриглазного давления и применять соответствующие препараты для обезболивания.

Показатель давления внутри глазного яблока определяется уровнем артериального и венозного давления, вегетативной иннервацией ресничной мышцы, а также тонусом мышечных волокон, расположенных вокруг глаза. При повышении системного давления, возбуждении пациента, кашле, рвоте, а также при повышении внутригрудного давления во время проведения несинхронизированной ИВЛ происходит возрастание внутриглазной гипертензии. На этот показатель оказывают влияние и некоторые лекарственные препараты. В частности осмотические диуретики (манит), холинергические средства (пилокарпин) способствуют снижению внутриглазного давления. Ваголитические препараты (скополамин, атропин), симпатомиметики (катехоламины), ряд анестетиков (пропанидид, кетамин, эфир), дитилин (деполяризующий миорелаксант), наоборот повышают уровень внутриглазного давления за счет увеличения продукции водянистой влаги.

В ряде клинических исследований было установлено, что после внутривенного введения атропина для премедикации (0,5-0,7 мг) внутриглазное давление не претерпело существенных изменений. Согласно этим данным разрешено применять такие дозы атропина с целью премедикации у пациентов с глаукомой в процессе оперативного лечения. При этом опасным может быть введение атропина непосредственно в конъюнктивальный мешок. Всем пациентам, страдающим глаукомой, перед выполнением вводного наркоза по поводу офтальмологических операций и хирургических вмешательств другого типа рекомендуется введение в конъюнктивальный мешок пилокарпина. Это необходимо для профилактики возможной внутриглазной гипертензии.

При проведении наркоза во время офтальмологических операций анестезиологу следует избегать излишнего возбуждения больного, его кашля и других действий, которые могли бы повысить внутригрудное, внутриглазное, системное артериальное давление.

Ряд врачей в клинической практике при выполнении внутриглазных вмешательств избегает интубацию трахеи. При этом нужно учитывать, что данная манипуляция не противопоказана, если анестезиолог способен учесть все возможные осложнения.

Для контроля за показателем внутриглазной гипертензии оптимально применять нейролептанальгзию. При этом вводный наркоз должен быть очень плавным, но быстрым. Этого можно достичь с применением барбитуратов. Для вводного наркоза используют также препараты для нейролептанальгезии, атропин в дозе 0,01 мг/кг и антигистаминные средства. Перед тем, как начать интубацию трахеи, верхние дыхательные пути пациента желательно смочить раствором анестетика с применением пульвелизатора. Кроме того, хорошо проводить интубацию на фоне введения миорелаксанта дитилина. Поддерживающую анестезию, которая наступает после вводного наркоза и интубации, необходимо проводить лекарствами для нейролептанальгезии, недеполяризующих миорелаксантов (пипекуроний, тубокурарин). При этом необходимо заблокировать собственные вдохи пациента. Оптимальный путь введения всех лекарственных препаратов во время наркозе – инфузионный. Экстубировать больного необходимо до того, как восстановятся защитные рефлексы с дыхательных путей, так как кашель может привести к повышению внутриглазного давления. После операции нужно использовать седативные препараты, это позволит обеспечить пролонгированное пробуждение пациента.

Если анестезиолог во время наркоза соблюдал все меры предосторожности, но при вскрытии глазного яблока возникло пролабирование внутренних сред, необходимо временно остановить вмешательство, закрыв отверстие в глазном яблоке. После этого следует устранить причины внутриглазной гипертензии, добавить к терапии осмотические диуретики, а также сделать анестезию более глубокой.

Рефлекторные нарушения

Во время проведения операций на глазном яблоке могут возникать специфические осложнения, причиной которой является окулокардиальный рефлекс. Данное осложнение может развиться как при наркозе, так и при местном обезболивании, однако при общей анестезии оно наблюдается несколько чаще. Причин развития данного рефлекторного нарушения может быть несколько: излишнее давление, оказываемое на глазное яблоко, выраженное натяжение мышц глаза, развитие ретробульбарных кровоизлияний, острые нарушения кровотока в сосудах глазного яблока. По действием этого рефлекса развиваются вагусные эфферентные влияния, но в ряде случаев возникают и симпатические адренергические влияния.

Клинически эти рефлекторные нарушения проявляются выраженного брадикардией или тахикардией, а также другими нарушениями ритма сердца (экстрасистолы наджелудочковые, желудочковые, узловые, атриовентрикулярная блокада, узловой ритм, асистолия). Все эти аритмии более вероятны у пациентов, которые имеют сопутствующие сердечные заболевания (инфаркт, стенокардия, нарушения ритма), а также проходили лечение с применением сердечных гликозидов.

При развитии аритмии операцию обычно останавливают и возобновляют только после восстановления ритма. Надежных профилактических мер рефлекторных нарушений не существует. Для ликвидации последствий можно назначать атропин, бета-блокаторы, в ряде случаев выполняют ретробульбарную анестезию или углубляют традиционную.