Амнион для покрытия роговицы
Куликов А.Н., Черныш В.Ф., Чурашов С.В., Гаврилюк И.О.
Актуальность. Проблема зрительной реабилитации пациентов с тяжелыми ожогами глаз остается традиционно злободневной.
Цель. Ознакомить офтальмологов с клиническим наблюдением, в ходе которого в ранние сроки течения тяжелого ожога глаза был применен комплекс лечебных мероприятий, включая использование амниотической мембраны (АМ), позволивший вернуть предметное зрение пострадавшему.
Материал и методы. Пациент Т., 34 лет, при взрыве неопознанного предмета получил тяжелый термохимический ожог III степени век, роговицы, конъюнктивы и склеры (с тотальной лимбальной ишемией) обоих глаз.
По месту оказания неотложной и первичной специализированной медицинской помощи пациенту на обоих глазах через 2 дня после травмы было выполнено покрытие роговицы и бульбарной конъюнктивы до сводов свежей АМ в роли биологической повязки. Однако после лизиса амниона признаков начала эпителизации роговицы не наблюдали, что свидетельствовало в пользу тотальной гибели стволовых клеток роговичного эпителия (лимбальной недостаточности). Ввиду неэффективности проводившегося консервативного лечения были выполнены аутоконъюнктивальное покрытие роговицы по Кунту и простая блефарорафия на обоих глазах. Переведен в клинику офтальмологии академии.
При поступлении на 13-й день после травмы.
Оба глаза. Веки сведены узловатыми швами. Кожа век слегка отечна, в медиальных отделах – сухие корки, покрывающие гранулирующие поверхности. После раскрытия глазной щели (удалены швы на веках) отмечается незначительное слизистое отделяемое из конъюнктивальной полости; конъюнктива эпителизирована, отечна, гиперемирована, полностью покрывает роговицу. Над областью роговицы определяется неокрепший горизонтальный рубец слизистой со швами. Кроме того, на левом глазу – неполное смыкание век и субтотальный нижний симблефарон. ВГД обоих глаз – Тn.
На правом глазу после удаления конъюнктивальных швов края неокрепшего рубца слизистой над роговицей были тупо разведены, и она смещена в зону лимба. Роговица оказалась полностью деэпителизированной, строма ее слегка отечной, со складками десцеметовой мембраны в оптической зоне и единичными сосудами в зоне лимба.
Передняя камера была средней глубины, детали ее просматривались в легком тумане; зрачок круглый, средней ширины. Рефлекс с глазного дна – ослаблен, детали видны в тумане. Vis=0,2, с кор. sph – 1,0 D=0,3. Таким образом, полное отсутствие признаков эпителизации роговицы на правом глазу подтверждало диагноз тотальной лимбальной недостаточности. Учитывая это, для ускорения эпителизации обнаженной стромы роговицы конъюнктивальным эпителием выполнено покрытие роговицы АМ в роли субстрата для эпителизации.
Трансплантат свежего амниона был уложен на роговицу таким образом, что его края располагались под краем прилежащей у лимба конъюнктивы. АМ подшивали по краям узловатыми швами к прилежащей конъюнктиве с захватом эписклеры. Уже через 4 дня наблюдали начало нарастания конъюнктивального эпителия на АМ. Полная эпителизация роговицы по амниону наступила через 11 дней после операции. К этому времени отмечалось заметное уменьшение воспаления, а со стороны лимба появились признаки начала врастания в строму поверхностных сосудов. Острота зрения глаза была равной 0,2 (не кор.).
На левом глазу конъюнктивальное покрытие роговицы сохранили. Выполнено устранение нижнего симблефарона с пластикой конъюнктивы слизистой полости рта. Острота зрения – светоощущение с правильной светопроекцией.
При выписке пациент был предупрежден, что в связи с неизбежным врастанием сосудов в строму роговицы и формированием фиброваскулярного паннуса следует ожидать постепенного ухудшения зрения правого глаза. В дальнейшем в разные сроки в связи с нарастанием рубцового процесса пациенту на обоих глазах были выполнены реконструктивные операции с пересадкой свободных кожных лоскутов и слизистой полости рта по поводу рубцового укорочения век и симблефарона, а также операция Сапежко в связи с заворотом ресниц. Конъюнктивальные своды и смыкание век были восстановлены. В связи с врастанием сосудов в роговицу зрение правого глаза постепенно ухудшалось.
Через 1 год и 5 мес. после ожога острота зрения правого глаза понизилась до счета пальцев у лица.
Роговица была полностью эпителизирована; имевший место тотальный фиброваскулярный паннус был тонким, но детали передней камеры достоверно не определялись. На левом глазу отмечали грубое васкуляризированное бельмо, а острота зрения оставалась равной светоощущению с правильной проекцией света. По данным импрессионной цитологии, эпителий, покрывавший роговицу на обоих глазах, содержал бокаловидные клетки, что подтверждало его конъюнктивальный фенотип и полную лимбальную недостаточность. Данные электрофизиологических исследований обоих глаз были в пределах нормы. Тест Ширмера – 12 мм / 5 мин. ВГД – Тn.
На правом глазу была выполнена аллогенная конъюнктивально-лимбальная трансплантация (донор – мать пациента). В ходе операции после удаления фиброваскулярного паннуса поверхность роговицы оказалась гладкой, строма ее умеренно опалесцировала и была практически аваскулярной. Эпителизация роговицы со стороны пересаженных лимбальных трансплантатов началась на 3-й день после операции и полностью завершилась через 8 дней. Острота зрения глаза через 2 недели после эпителизации роговицы повысилась до 0,1.
Результаты и обсуждение
Через 3 мес. после операции роговица правого глаза оставалась полностью эпителизированной, строма ее – с легкой диффузной оплесценцией, без признаков врастания сосудов. Это свидетельствовало в пользу благоприятной гистосовместимости тканей донора и реципиента после лимбальной трансплантации. Острота зрения глаза была равна 0,2.
Известно, что покрытие глазной поверхности АМ в роли биологической повязки способствует эпителизации роговицы. Это связывают с тем, что АМ оказывает выраженный анальгезирующий и противовоспалительный эффект, защищает от инфекции, содержит факторы роста эпителия и ингибирует васкуляризацию стромы [1, 5]. Существует также точка зрения, что если после тяжелого ожога стволовые клетки роговичного эпителия в лимбе все же частично сохранились, то раннее покрытие глазной поверхности АМ способствует поддержанию их жизнеспособности (своего рода реанимации). В результате тип заживления глазной поверхности может быть поднят на одну ступень.
С другой стороны, без своевременного покрытия АМ эти клетки могут погибнуть под действием развивающейся после ожога воспалительной реакции и процессов рубцевания, что может негативно отразится на характере эпителизации роговицы в исходе. Оптимальным считается срок покрытия АМ в течение недели после ожога [4]. Все это и делает покрытие глазной поверхности амнионом после ожогов средней тяжести и тяжелых операцией особенно востребованной в ранние сроки течения ожоговой болезни.
Однако выполненное в нашем наблюдении покрытие глазной поверхности АМ в роли биологической повязки на обоих глазах не обеспечило даже начала эпителизации роговицы. Отсутствие таковой после лизиса этого покрытия и в течение 13 дней после травмы на правом глазу подтверждало наличие полной лимбальной недостаточности. В этих условиях повторное покрытие роговицы АМ, предотвращая возможность изъязвления роговицы, могло способствовать только конъюнктивализации роговицы (формированию сосудистого бельма), которая не претендует на какую-либо зрительную реабилитацию, так как не имеет существенных преимуществ в характере заживления, развития васкуляризации роговицы и симблефарона перед таковой при заживлении без покрытия АМ [6]. Выполненное по месту жительства на обоих глазах конъюнктивальное покрытие роговицы по Кунту по сути также преследовало цель своего рода грубой «конъюнктивализации» без риска изъязвления и перфорации роговицы.
С другой стороны, наличие (наряду с вышеупомянутыми свойствами) в составе АМ коллагена IV типа, входящего в состав базальных мембран всех эпителиев, используется для применения её в роли субстрата для эпителизации, в частности при конъюнктивальной пластике [1, 4]. С этой же целью амнион применяют для оптимизации заживления роговичных язв и в ходе лимбальной трансплантации после поверхностной кератэктомии в случае выраженной неравномерности поверхности стромы. При этом эпителизация по мембране проходит быстрее и существенно не отражается на прозрачности роговицы [3].
Наряду с этим, как показывает наш опыт, эпителизация роговицы конъюнктивальным эпителием по покрывающей ее АМ после тяжелого ожога может обеспечивать медленное формирование более тонкого фиброваскулярного паннуса нередко с сохранением на некоторое время (что не безразлично для пациента) и предметного зрения [2].
Это обусловлено такими свойствами АМ, как сдерживание фиброза и неоваскуляризации, а также ее достаточно выраженной прозрачностью.
Выполненное в клинике через 13 дней после травмы на правом глазу покрытие роговицы АМ в роли субстрата для ее эпителизации также обеспечило достаточно быструю эпителизацию роговицы. При этом сформировавшийся фиброваскулярный паннус был тонким и допускал в первые месяцы предметное зрение на уровне 0,1–0,2 с постепенным понижением до счета пальцев у лица в течение 1,5 лет (что не сопоставимо со зрением левого глаза после конъюнктивального покрытии по Кунту). Более того, как оказалось после удаления фиброваскулярного паннуса, поверхность роговицы была гладкой, строма ее за этот период сохранила свою прозрачность практически на прежнем уровне и осталась в основном аваскулярной. Это, в свою очередь, обеспечило оптимальные условия для проведения операции конъюнктивально-лимбальной трансплантации с достижением полезного зрения (0,2) без дополнительной пересадки роговицы.
Вывод
В остром периоде ожога глаза с тотальной лимбальной недостаточностью покрытие роговицы амнионом в роли субстрата для конъюнктивального эпителия ускоряет эпителизацию роговицы, сдерживает васкуляризацию и фиброз стромы, оптимизируя условия для лимбальной трансплантации.
Источник
on the background of severe somatic diseases
N.K. Polyanskaya
Voronezh Regional Clinical Ophthalmologic Hospital
Purpose: to evaluate the efficacy of various methods of treatment in patients with corneal ulcers.
Materials and methods: 38 patients with various etiologies of corneal ulcers were treated. In 28 patients we used combination of conservative treatment and biologic covering of cornea with conjunctiva (2 patients), alloplasty (1 patient) and amnion covering ( 25 patients).
Results: Combined treatment turned out to be more effective in comparison with conservative treatment. Only in 1 patient enucleation of the eye was performed after combined treatment versus 2 enucleations and 2 eviscerations after conservative treatment.
Conclusion: In patients with corneal ulcer and somatic diseases it’s recommended to use combination of conservative and surgical treatment.
Пациенты с язвой роговицы заслуживают особого внимания. О распространенности данного заболевания можно судить по разным источникам. По данным одних авторов [6], она составляет 27,6% как первичная и 30,2% как вторичная инфекция роговицы; по другим данным [11], бактериальная язва составила 47,3% всей воспалительной патологии роговицы. В 17% исход гнойной язвы – энуклеация в связи с безуспешностью лечения [4].
Вэндер Д.Ф., Голт Д.А. [3] выделяют инфекционные и асептические (стерильные) язвы роговицы. Последние представляют большой научный и практический интерес, так как встречаются реже, протекают довольно длительно бессимптомно, если дефект локализуется в парацентральной зоне. По данным тех же авторов, к этиологическим факторам стерильных язв относятся: синдром «сухого глаза»; нейротрофическая кератопатия (например, в результате перенесенной герпетической инфекции); кератопатия из–за неполного смыкания век (при параличе VІІ пары черепных нервов); при аутоиммунных заболеваниях (например, при ревматоидном артрите).
До сих пор однозначно не решен вопрос о сроках консервативного лечения и выбора хирургических методов лечения при различной патологии роговицы с изъявлением, особенно на фоне тяжелой сопутствующей патологии (суб– и декомпенсированный сахарный диабет, тиреотоксикоз с выраженной эндокринной офтальмопатией, гормонозависимые ревматоидный полиартрит и бронхиальная астма, состояния после острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, черепно–мозговой травмы), когда на первом месте стоит вопрос жизни больного, но состояние глаза вызывает выраженный болевой синдром, приводит к потере зрения.
У такой категории больных особого внимания заслуживает методика лечебного покрытия роговицы амнионом. Этот метод успешно внедрен в практику Воронежской Областной клинической больницы (ВОКОБ). Амниотическая оболочка применяется в офтальмологии с 40–х годов прошлого столетия и представляет собой биогенный стимулятор с множеством уникальных свойств. В настоящее время ее широко используют для лечения заболеваний роговицы [1,5,9,10,12,13,16–18]. Консервированную силиковысушенную амниотическую мембрану применяют для лечения больных с глубокими воспалительными, трофическими заболеваниями и травмами роговицы [2,7,14,15].
Есть мнение, что раннее проведение сквозной пересадки роговицы при торпидно протекающих гнойных язвах и дегенеративно–дистрофических процессах роговицы позволяет не только сохранить глаз как орган, но и не потерять зрение [8], но далеко не в каждом лечебном учреждении офтальмологического профиля выполняются операции по замене патологически измененной роговицы из–за отсутствия глазного банка тканей, отвечающего современным критериям безопасности в системе донор–реципиент. Большее распространение получила лечебная кератопластика с использованием консервированной конъюнктивы, амниона и других пластических материалов длительного хранения.
Материалы и методы
За последние 5 лет под наблюдением находилось более 200 пациентов с язвами роговицы, находящихся на стационарном лечении в ВОКОБ, из них у 38 больных выбор тактики и методов лечения повреждений роговицы вызывал трудности из–за тяжелой соматической патологии и общего состояния пациентов. Возраст больных варьировал от 30 до 82 лет, из них – 15 мужчин и 23 женщины. У 12 пациентов имелась угроза перфорации (десцеметоцеле), у 6 произошла перфорация роговицы с выпадением оболочек.
Сахарным диабетом страдали 14 больных в стадии суб– и декомпенсации, у 7 пациентов был парез или паралич VІІ пары черепно–мозговых нервов, у 5 больных – тяжелый ревматоидный гормонозависимый полиартрит, у 5 пациентов диагностирован ганглионеврит V пары черепно–мозговых нервов, четыре пациента страдали гормонозависимой бронхиальной астмой, два пациента были с эндокринной офтальмопатией на фоне тиреотоксикоза, одна пациентка госпитализирована с тяжелой хронической почечной недостаточностью (более 5 лет на гемодиализе). Надо отметить, что почти у половины (17) пациентов отмечалось пальпаторно повышенное внутриглазное давление, но только в 10 случаях диагноз глаукома был установлен ранее (табл. 1).
Надо отметить, что из 9 пациентов, постоянно принимающих кортикостероидные препараты, у 5 больных была экстракция катаракты в течение месяца предшествующего началу заболевания. У пациентов с эндокринной офтальмопатией мы наблюдали неполное смыкание век, двухсторонние изменения в роговице различной интенсивности.
Всем пациентам проводились стандартные клинические и лабораторные исследования, консультации эндокринолога, кардиолога, невролога.
Десять пациентов (26,3 %) получали только консервативное лечение, включающее местное и общее применение репарантов, антисептиков и антибиотиков, гипотензивных препаратов по показаниям, витаминов, дезинтоксикационную терапию. 28 больным наряду с консервативными методами лечения использовали лечебное покрытие роговицы: конъюнктивой (у двух больных), аллоплантом (у одного пациента с блефароррафией) и амнионом (у 25 пациентов).
Лечебное покрытие роговицы силиковысушенным амнионом заключается в выкраивании лоскута силиковысушенной амниотической мембраны округлой формы, превышающего диаметр роговицы на 5–6 мм и фиксацией его к эписклере узловыми или обвивными швами. Есть модификация с дополнительной фиксацией МКЛ.
В ВОКОБ разработан новый метод – бесшовное лечебное покрытие роговицы амнионом с фиксацией вискоэластиком и мягкой контактной линзой (МКЛ) (Полянская Н.К., Щербаков С.Я., заявка на патент № 2006132602 от 11.09.2006). Техника заключается в следующем: на внутреннюю поверхность МКЛ наносится вискоэластик 0,2 мл, сверху выкроенный по диаметру линзы силиковысушенный амнион, который расправляется шпателем по всей поверхности линзы. МКЛ с амнионом (фиксированным вискоэластиком) помещается на поврежденную роговицу. Через 6–7 дней линза удаляется. Процедура занимает 1–2 минуты.
Результаты и обсуждение
У всех пациентов лечение имело в первую очередь органосохранную цель, затем купирование болевого синдрома. У 33 пациентов из 38 в результате лечения наступило улучшение состояния глаза, двум пациентам с перфорацией рекомендована сквозная кератопластика, которая была проведена планово в МНТК «Микрохирургии глаза» г.Москвы.
Консервативное лечение оказалось менее эффективным и завершилось органоуносящими операциями (эвисцерация произведена у двух больных, энуклеация – у двух пациентов). У трех больных была терминальная болящая глаукома.
Предложенное лечение имело лучшие результаты. Энуклеация произведена только у одного больного.
Оценка улучшения остроты зрения у данной категории больных лишена объективности, т.к. во многом определена локализацией патологического процесса по отношению к оптической зоне роговицы и состоянием сетчатки, зрительного нерва. Тем не менее у 20 пациентов (52,6%) острота зрения повысилась от 0,01 до 0,5.
Отмечалась хорошая переносимость всех методов покрытия роговицы, но при выраженной соматической патологии любой хирургический метод лечения сопряжен с опасностью интра– и послеоперационных осложнений, которых позволяет избежать бесшовное покрытие роговицы амнионом. Субъективно пациенты отмечали легкость и безболезненность манипуляции.
Заключение
В лечении язв роговицы у больных с сопутствующей соматической патологией необходимо предусматривать различные методы консервативного и хирургического лечения с органосохранной целью. Эффективность применения амниона при язвах роговицы, (особенно иммунных) не вызывает сомнений, является современным и достаточно щадящим способом лечения по сравнению с кератопластикой. Тем не менее для снижения риска интра– и послеоперационных осложнений наиболее целесообразным является способ бесшовной фиксации амниона с помощью МКЛ и вискоэластика.
Статья принята в печать 14 декабря 2006 г.
Литература
1. Беляева О. Б. Материалы науч.–практ. конф. офтальмологов « Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний глаз» – Красноярск, 1996. – Cтр. 114–116.
2. Волова Л.Т., Золотарев А.В., Россинская В.В., Милюдин Е.С., Ахмерова Ю.М. Сб. тр. науч.–практ. конф. «Регенеративная медицина и трансплантация тканей в офтальмологии». – Москва, 2005. – Стр.14 – 17.
3. Вэндер Д.Ф., Голт Д.А. Секреты офтальмологии. Перев. с англ. Под ред. Ю.С.Астахова. – Москва, «Медпресс–информ». – 2005. – 462с.
4. Иванов Д.В. Матер. науч.–практ. конф. «Актуальные вопросы офтальмологии», часть ІІ. – Москва, 2000. – Стр. 24 – 26.
5. Каспаров А. А., Труфанов С. В. // Вестник офтальмологии, 2001. том 117. N 3. Cтр. 45–47.
6. Майчук Ю.Ф. Материалы науч. – практ. конф. «Актуальные вопросы Воспалительных заболеваний глаз». – Москва, 2001. – Стр. 7 – 17.
7. Милюдин Е.С. Cб. трудов научно–практической конференция «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы». – Москва, 2004. –Стр.473 – 479.
8. Слонимский А.Ю. Материалы науч. – практ. конф. «Актуальные вопросы Воспалительных заболеваний глаз». – Москва, 2001. – Стр. 349 – 351.
9. Труфанов С.В. Использование консервированной амниотической оболочки человека в реконструктивно–восстановительной хирургии глаза. Автореф диссЕ канд. мед. наук. М.: 2004; – 24 стр.
10. Федорова Е.А. Применение лиофилизированной амниотической оболочки в лечении воспалительных заболеваний роговицы. Автореф диссЕ канд. мед. наук. М.: 2004; – 24 стр.
11. Шаимова В.А. Тез. докл. регион. науч.–практ. конф. «Актуальные проблемы клинической офтальмологии». – Челябинск. – 1999. – Стр. 104 – 106.
12. Rodriguez–Ares M.T., Tourino R., Lopez–Valladares M.J., Gude F. Cornea. 2004 Aug;23(6):577–83.
13. Su W.Y., Chang S.W., Huang S.F. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2003 Mar–Apr;34(2):140–4.
14. Zolotaryov A.V., Miljudin E.S., Volova L.T. 12th International congress of the European Association of Tissue Banking. Brugge, Belgium, 2003. –P.76–77.
15. Miljudin E.S, Zolotaryov A.V., Volova L.T., Ahmerova U.M. U.M. Cell and Tissue Banking 5:271–275, 2004.
16. Kruse F.E., Rohrschneider K., Volcker H.E. Ophthalmologe. 1998 Feb;95(2):114–9.
17. Chen K.H., Hsu W.M., Liang C.K. Ophthalmology. 2004 Apr;111(4):792.
18. Heinz C., Eckstein A., Steuhl K.P., Meller D. Cornea. 2004 Jul;23(5):524–6.
Источник
