Аллергический конъюнктивит клинические рекомендации

    Аллергический конъюнктивит (АК) – это заболевание, характеризующееся наличием воспаления конъюнктивы, вызванного воздействием аллергена [1]. АК относится к числу широко распространенных заболеваний во всех странах мира (15–22%) [2]. Заболеваемость риноконъюнктивитами в среднем по России составляет от 12,7 до 24% [3]. 
    В силу своего анатомического расположения глаз наиболее часто подвергается воздействиям различных аллергенов из окружающей среды. Повышенная чувствительность чаще проявляется в виде воспалительной реакции конъюнктивы, однако может отмечаться поражение и других отделов глаза (блефарит, дерматит век, кератит, ирит, иридоциклит, увеит, неврит зрительного нерва). Развитие аллергической реакции со стороны глазного яблока в 40–60% случаев также может быть проявлением системных иммунных расстройств, таких как аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит и др. [3, 4]. Кроме того, аллергические реакции нередко осложняют течение вирусных, бактериальных, паразитарных глазных инфекций.
    Основными клиническими формами АК являются: лекарственный конъюнктивит, поллинозный сезонный конъюнктивит, весенний кератоконъюнктивит, хронический круглогодичный конъюнктивит, крупнопапиллярный конъюнктивит, атопический кератоконъюнктивит [5]. В зависимости от времени возникновения выделяют сезонный АК и круглогодичный АК, который возникает в любое время года. Причем сезонным АК страдают 90% пациентов, а круглогодичным – всего 5% пациентов [3]. 
    Лечение АК, как и всех аллергических заболеваний, базируется на 3-х основных принципах: элиминация аллергена, рациональная фармакотерапия, специфическая иммунотерапия [6]. 
    Объем и выбор лекарственных препаратов зависят от тяжести течения заболевания, наличия поражения других отделов глазного яблока, сопутствующих аллергических заболеваний и соматического статуса пациента. При АК в различных ситуациях оправданно применение препаратов системного действия. В этих случаях следует отдавать предпочтение препаратам последнего поколения. При ограниченном поражении конъюнктивы необходимо выбирать местную терапию. Разовые дозы при использовании капель несравнимо ниже, чем те, которые потребовались бы для системного использования, а терапевтический эффект наступает быстрее. Кроме того, препараты местного действия имеют высокий профиль безопасности и практически полностью исключают системное действие на организм. 
    По механизму действия противоаллергические препараты для лечения АК можно разделить на несколько групп: антигистаминные, мембраностабилизирующие, сосудосуживающие, кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные [2]. Некоторые препараты сочетают свойства нескольких групп. Все эти группы обладают своими преимуществами и недостатками. 
    Основными проблемами лечения АК являются необходимость многократного применения некоторых капель в течение дня, появление дискомфорта при закапывании, длительность развития клинического эффекта. Данные факторы вызывают неудовлетворенность пациентов лечением их заболевания и снижают комплаентность [7–9]. Поэтому офтальмологический профиль комфорта и скорость развития клинического эффекта будут решающими критериями при выборе противоаллергических препаратов. 
    Эффект применения блокаторов гистаминовых рецепторов развивается быстро, а с учетом ключевой роли гистамина и гистаминовых Н1-рецепторов в развитии АК антагонисты Н1-рецепторов являются препаратами первого выбора в лечении данной патологии. 
    Одним из первых антиаллергических препаратов антигистаминных глазных капель, применяющихся в нашей стране, является препарат Аллергодил (азеластин 0,05%). Действующее вещество – азеластин гидрохлорид является производным фталазинола и классифицируется как специфический антагонист H1-рецепторов гистамина. Имеет слабое сродство к Н2-рецепторам гистамина, которые ответственны за расширение сосудистой сети. Исследования азеластина показали, что он также стабилизирует мембраны тучных клеток, ингибирует экспрессию и активацию противовоспалительных медиаторов. В состав препарата входят вспомогательные вещества: гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза), дигидрогенфосфат натрия, бензалкония хлорид, сорбитол 70%, натрия гидроксид, вода [10, 11]. Гипромеллоза обеспечивает дополнительное увлажнение глазного яблока и способствует более плотному контакту активного компонента с роговицей.
    Применение азеластина 0,05% в виде глазных капель оказывает минимальное системное действие. После 56 дней местного лечения 2–4 р./сут концентрация в плазме составляет всего 0,2–0,25 ng/mL. Действие препарата начинается через 3 мин, а эффект длится не менее 8–10 ч [12, 13].
    Эффективность и переносимость азеластина 0,05% – действующего вещества препарата Аллергодил оценивались в нескольких клинических исследованиях. В частности, одно из исследований было разработано как рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое и состояло из 2-х частей. 20 пациентам с аллергическим риноконъюнктивитом вне обострения выполняли конъюнктивальный провокационный тест – в оба глаза закапывали аллерген и оценивали клинические проявления (гиперемию конъюнктивы, зуд, слезотечение и отек век) исходно, через 5, 10, 20, 30 мин (ранняя фаза аллергической реакции) и через 6 ч (поздняя фаза аллергической реакции). Исходно, через 30 мин и 6 ч выполняли цитологическое исследование эпителиальных клеток конъюнктивы (определяли количество нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов). Спустя 20 мин после провокационного теста в оба глаза закапывали азеластин 0,05%, который затем применяли 2 р./сут в течение 7 дней. По данным исследования не было зарегистрировано побочных эффектов, а азеластин 0,05% в виде глазных капель хорошо переносился пациентами. Применение азеластина значительно уменьшало клинические проявления в ранней и поздней фазах аллергической реакции. Результаты цитологического исследования показали, что азеластин 0,05% достоверно снижает воспалительную клеточную реакцию [14]. 
    В другом исследовании оценивали эффективность и длительность действия азеластина 0,05% у 80 пациентов, имеющих в анамнезе АК более 2-х лет. За 20 мин до конъюнктивального провокационного теста в один глаз пациента закапывали азеластин 0,05%, в другой – плацебо. Используя 5-балльную шкалу, пациенты оценивали степень зуда и слезотечения, а врач по той же шкале – степень хемоза и конъюнктивальной гиперемии. После 7-дневного периода «вымывания» тест повторяли, за исключением того, что капли назначали за 8–10 ч до контакта с аллергеном. Результаты обоих экспериментов подтвердили, что азеластин 0,05% является эффективным в снижении симптомов АК. Действовать препарат начинает через 3 мин после воздействия аллергена, а тормозит развитие симптомов в течение как минимум 8–10 ч после закапывания [15]. 
    Эффективность и переносимость глазных капель азеластин 0,05% (Аллергодил) по сравнению с плацебо оценивали у пациентов с круглогодичным АК. В исследование включили 116 пациентов с глазными симптомами АК в виде зуда и гиперемии конъюнктивы, которые были разделены на 2 группы: в 1-й (n=58) использовали азеластин 0,05% 2 р./сут, во 2-й – плацебо. Клиническую эффективность оценивали через 7, 21 и 42 дня лечения. Спустя 1 нед. в группе азеластина в 55% случаев отмечалось значительное улучшение в сравнении с 15% в группе плацебо. Через 42 дня хороший клинический результат был достигнут практически в 95% случаев в группе азеластина по сравнению с 33% в группе плацебо. В 97% случаев применения азеластина отмечалась хорошая переносимость препарата [16]. 
    Эффективность и переносимость азеластина, кромокликата и плацебо сравнивали у 144 испытуемых при лечении сезонного АК и риноконъюнктивита. В течение 2 нед. азеластин и плацебо применяли 2 р./сут, кромогликат – 4 р./сут. Хороший терапевтический эффект в виде уменьшения основных симптомов конъюнктивита (зуд, слезотечение и гиперемия конъюнктивы) был достигнут в группах, принимающих лекарственные препараты, и у половины пациентов группы плацебо. В целом оценка эффективности была как минимум «удовлетворительно» у 90,0% пациентов, применявших азеластин, у 81,3% пациентов, применявших кромогликат, и у 66,3% пациентов, применявших плацебо [17]. 
    Аллергия играет важную роль в клинике многих инфекционных заболеваний глаз: вирусных, бактериальных, хламидийных, грибковых, паразитарных, поэтому рекомендовано дополнять специфическую терапию конъюнктивитов применением в остром периоде антиаллергических капель. С этой целью было выполнено исследование эффективности азеластина 0,05% при добавлении его в схему лечения инфекционных заболеваний глаз. Результаты исследования показали, что для получения антиаллергического эффекта глазные капли Аллергодил следует назначать 2–3 р./сут дополнительно к специфическому противоинфекционному лечению (противовирусному, антихламидийному, антибактериальному) и, при необходимости, другому патогенетическому лечению. Так, у пациентов с аденовирусным конъюнктивитом при осмотре через 2–3 дня комплексного лечения отмечались значительное уменьшение отека век, исчезновение конъюнктивальной инъекции. У пациентов с хламидийным конъюнктивитом сочетание антибактериальной терапии с инстилляцией глазных капель Аллергодил позволило добиться улучшения состояния на 3–7-й день лечения и хорошего терапевтического эффекта. У всех больных с герпесвирусным конъюнктивитом добавление к терапии глазных капель Аллергодил в кратчайшие сроки купировало явления раздражения глаз, ускоряло эпителизацию роговицы и сокращало сроки лечения. Хорошая переносимость препарата и отсутствие нежелательного взаимодействия со средствами противоинфекционной терапии позволяют рекомендовать глазные капли в комплексном лечении инфекционных заболеваний глаз. Побочное действие в виде легкого жжения после инстилляции капель было отмечено у 6% больных, однако ни в одном случае не потребовало отмены препарата [18].

    Заключение

    Местная медикаментозная терапия АК направлена на лечение симптомов аллергии. Высокая эффективность, хорошая переносимость, минимальное число побочных реакций и удобный режим дозирования – ключевые параметры для выбора противоаллергического препарата. Публикации, в которых представлены результаты применения препарата азеластин 0,05% (Аллергодил), достоверно доказывают, что он обладает выраженным и быстрым противоаллергическим действием. Препарат отличается высокой эффективностью при лечении различных видов АК, а также является неотъемлемым звеном комплексного лечения инфекционных конъюнктивитов.