Адреноблокатор при открытоугольной глаукоме
К современным офтальмогипотензивным средствам относят парасимпатомиметики (миотики), агонисты a2-адренорецепторов, препараты адреналина, b-адреноблокаторы, простагландины F2a и ингибиторы карбоангидразы. По влиянию на гидродинамику глаза их можно разделить на две группы: средства, улучшающие отток внутриглазной угнетающие ее продукцию. Механизм их действия на ВГД связан с улучшением оттока ВВ из глаза (миотики, адреналин, латанопрост) или с уменьшением секреции внутриглазной жидкости (альфа-2 адреноагонисты, ингибиторы карбоангидразы).
Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости
(1) Парасиматомиметики
(2) Симпатомиметики
(3) Препараты простагландинов1. Парасимпатомиметики делятся на холиномиметические и антихолинэстеразные. Первые действуют аналогично ацетилхолину, вторые блокируют или разрушают холинэстеразу. Миотики вызывают сокращение сфинктера зрачка и ресничной мышцы, расширяют кровеносные сосуды и увеличивают их проницаемость,
а. Суживая зрачок и оттягивая складку радужки от УПК, миотики улучшают доступ ВВ к дренажной системе глаза. Одновременно из-за сокращения ресничной мышцы растягивается трабекулярная диафрагма, расширяется склеральный синус и улучшается отток ВВ из глаза.
б. Местные побочные эффекты заключаются в спазме аккомодации, возникновении псевдомиопии, чрезмерном постоянном миозе из-за фиброзного перерождения сфинктера зрачка, ухудшении темновой адаптации, иногда появление задних синехий. Антихолинэстеразные миотики в настоящее время применяются ограниченно из-за их катарактогенного действия и большей выраженности других побочных эффектов.
в. В группу холиномиметиков, используемых для снижения ВГД, входят пилокарпин и карбохол.
Пилокарпин (pilocarpine)
Показания. Закрытоугольная, открытоугольная и вторичная глаукома. Используются 1-6% глазные капли.
Противопоказания. Ириты, иридоциклиты, иридоциклитические кризы, передние увеиты — состояния, при которых миоз крайне нежелателен. Применения миотиков следует избегать и при других воспалительных заболеваниях переднего отдела глаза.
Побочные эффекты. Миоз, спазм аккомодации, головная боль, боль в области глаза, фолликулярный конъюнктивит (при длительном применении), контактный дерматит век. Системные побочные эффекты редки.
Предостережения. Интенсивно пигментированная радужка более устойчива к действию миотиков, поэтому для достижения эффекта иногда требуется увеличение концентрации или частоты введений; в связи с этим следует опасаться передозировки. Возможна отслойка сетчатки, поэтому перед началом лечения миотиками необходимо исследование глазного дна, особенно у пациентов с уже имеющейся патологией сетчатой оболочки. Соблюдать осторожность при повреждениях конъюнктивы и роговицы. При длительном применении миотиков обязателен контроль за ВГД и полями зрения. При заболеваниях сердца, АГ, БА, язвенной болезни, затруднении мочеиспускания и болезни Паркинсона применять миотики нужно с особой осторожностью. Необходимо учитывать, что затуманивание зрения может нарушать выполнение работ, требующих точности движений, например, вождение автомобиля, особенно в темноте.
Передозировка. При передозировке возможны системные побочные эффекты:
снижение АД, брадикардия и другие нарушения сердечного ритма, тошнота, усиление перистальтики кишечника, повышенное потоотделение и др. При их появлении необходимо уменьшить частоту инстилляций или вообще отменить препарат.
Дозы и применение. Используют 1% и 2% р-ры. Дальнейшее повышение концентрации не приводит к существенному повышению гипотензивного эффекта, но значительно увеличивает риск побочных реакций. Выбор концентрации зависит от индивидуальной чувствительности больного. Длительность гипотензивного действия при однократном закапывании водного р-ра составляет 4 — 8 ч.
Применяют препарат 4 — 6 раз в день.
2. Симпатомиметики. В эту группу входят препараты адреналина.
Эпинефрин (epinephrine)
Показания. Открытоугольная глаукома. Эпинефрин (адреналин) — 0,5-2% капли глазные, эффективен как за счет повышения оттока внутриглазной жидкости через задние пути оттока (увео-склеральный путь), передние пути оттока (трабекулярную сеть и склеральный синус), так и за счет снижения скорости ее продукции.
Противопоказания. Закрытоугольная глаукома (эпинефрин — мидриатик и может быть назначен только после проведения иридэктомии). Побочные эффекты. Выраженное жжение и покраснение глаза; возможны пигментация переднего отдела глаза и век, а также развитие токсической макулопатии и общих побочных эффектов.
Предостережения. Использовать с осторожностью у больных с АГ и заболеваниями сердца.
Дозы и применение. По 1 капле 1 — 2% р-ра 2 — 3 раза в день.
3. Препараты простагландинов
Латанопрост (latanoprost)
Латанопрост — глазные капли в концентрации 0,005% — представляет собой синтетический аналог простогландина F2-альфа. Предназначен специально для лечения глаукомы; стимулирует отток внутриглазной жидкости через мышечные волокна ресничного тела в супрахориоидальное пространство и затем через склеру наружу (увео-склеральный путь оттока). Гипотензивный эффект латанопроста при длительном применении соответствует действию 0,5% р-ра тимолола малеата.
Показания. Открытоугольная глаукома и офтальмогипертензия при наличии противопоказаний или рефрактерности к другим средствам. Опыт его применения при других видах глауком недостаточен.
Побочные эффекты. Через 3 мес после начала лечения возможны усиление пигментации радужной оболочки глаза от голубой окраски до коричневой, раздражение глаз, потемнение, удлинение и увеличение густоты ресниц, гиперемия конъюнктивы. В редких случаях могут развиться ирит, передний увеит, макулярный кистовидный отек, потемнение кожи век.
Предостережения. Необходим постоянный контроль за цветом глаз, так как латанопрост способствует увеличению содержания коричневого пигмента в радужке. Уделять особое внимание больным со смешанным цветом радужек и больным, которым закапывают препарат только в один глаз. Избегать применения у беременных и во время кормления грудью.
Дозы и применение. Закапывают 1 раз в день.
Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости
(1) Агонисты а2-адренорецепторов
(2) b-Адреноблокаторы
(3) Ингибиторы карбоангидразы
(4) Комбинированные препараты
2. b-Адреноблокаторы
Бета-адреноблокаторам принадлежит ведущее место в лечении глаукомы. Они делятся на неселективные, блокирующие и бета-1 и бета-2 адренорецепторы, и селективные, выключающие в основном только бета-1 рецепторы. При глаукоме b-адреноблокаторы снижают ВГД за счет уменьшения скорости продукции внутриглазной жидкости. У больных с бронхообструктивным синдромом неизбирательные b-адреноблокаторы можно использовать только при невозможности применения других средств, соблюдая соответствующие меры предосторожности.
Проксодолол (proxodololum)
а,b-Адреноблокатор (1 и 2% раствор) — хорошо переносится больными при длительном применении. Действие после однократной инстилляции сохраняется 8 — 12 ч. Максимальное снижение ВГД на 7 мм рт.ст. от исходного уровня.
Показания. Открытоугольная глаукома на разных стадиях и с разной степенью повышения ВГД, вторичная глаукома.
Противопоказания. Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность, выраженная брадикардия. Побочные эффекты. Брадикардия, артериальная гипотензия, бронхоспазм.
Дозы и применение. Закапывают 2 — 3 раза в день.
Бетаксолол (betaxolol)
Селективный b1-адреноблокатор (0,5% капли глазные, 0,25% суспензия офтальмологическая). Снижение ВГД после однократной инстилляции сохраняется до 12 ч.
Показания. Открытоугольная глаукома, состояние после лазерной трабекулопластики
Противопоказания. Проникновение действующего вещества в общий кровоток с развитием системных эффектов возможно при местном применении глазных капель, поэтому они противопоказаны при брадикардии, блокадах сердца, сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, бронхообструкции.
Побочные эффекты. Местные — жжение, боль, зуд в глазу, гиперемия конъюнктивы, сухость в глазу, аллергический блефароконъюнктивит, редко наблюдают поражения роговицы (отек эпителия роговицы, точечный поверхностный кератит, снижение чувствительности роговицы, анизокория).
Предостережения. Местное применение р-адреноблокаторов у лиц с повышенной чувствительностью может спровоцировать бронхоспастическую реакцию, брадикардию со снижением системного АД.
Дозы и применение. Закапывают 2 — 3 раза в день.
Тимолол (timolol)
Неселективный (b1,2- адреноблокатор (0,25 и 0,5% глазные капли). Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч и продолжается не менее 24 ч. Снижение ВГД составляет около 35%. Разница в гипотензивном действии 0,25% и 0,5% р-ра составляет 10 — 15%.
Показания. Все формы глаукомы. Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелые обструктивные заболевания дыхательных путей, сиинусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II — III степени, сердечная недостаточность, тяжелый аллергический ринит, дистрофии роговицы, сухие кератиты.
Побочные эффекты. Тошнота, диарея, слабость и быстрая утомляемость, дезориентация, галлюцинации, нарушения дыхания, брадиаритмия, артериальная гипотензия, бронхоспазм, уменьшение секреции слезной жидкости, блефарит, конъюнктивит, кератит, аллергические реакции, тахифилаксия.
Предостережения. Необходимо использовать с осторожностью у больных сахарным диабетом, особенно с лабильным течением. Взаимодействие. Совместим с парасимпатомиметиками, простагландинами, ингибиторами карбоангидразы.
Дозы и применение. Закапывают по 1 капле 1 — 2 раза в день.
3. Ингибиторы карбоангидразы
Ингибиторы карбоангидразы подавляют активность карбоангидразы, уменьшают секрецию ВВ на 30-40% и снижают ВГД. Гипотензивный эффект длится 6-8 ч. Наиболее эффективными препаратами этой группы являются бринзоламид, дорзоламид и ацетазоламид.
Бринзоламид (brinzolamide)
Показания. Бринзоламид (1% офтальмологическая суспензия) показан при открытоугольной, псевдоэксфолиативной глаукоме, у больных, резистентных к b-адреноблокаторам, или при наличии противопоказаний к ним, как дополнение к b-адреноблокаторам или в качестве монотерапии при повышении ВГД.
Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелая почечная недостаточность, гиперхлоремический ацидоз, детский возраст, беременность и кормление грудью.
Побочные эффекты. Слабо выраженное жжение, покалывание и зуд в глазах, горечь во рту, слезотечение, конъюнктивит, раздражение век, передний увеит, преходящая миопия, головная боль, головокружение, парестезии, слабость, тошнота, сыпь и другие аллергические реакции. Предостережения. При местном применении препарат все же проникает в общий кровоток с развитием системного действия. Осторожно назначать при печеночной недостаточности, ношении контактных линз (возможна абсорбция бензалкония хлорида — консерванта, входящего в состав препарата).
Взаимодействие. Совместим с тимололом и бетаксололом. Возможно комбинирование с ингибиторами АПФ, блокаторами кальциевых каналов, диуретиками, НПВС, эстрогенами, инсулином, тироксином, хотя не исключается повышение токсичности (например, при приеме больших доз ацетилсалициловой кислоты).
Передозировка. Нарушения электролитного баланса, ацидоз, расстройства деятельности ЦНС. Лечение симптоматическое. Необходим контроль уровня электролитов в крови (особенно калия).
Дозы и применение. Закапывают 3 раза в день при монотерапии и 2 раза в день при сочетании с b-адреноблокатором. Максимальное снижение ВГД развивается через 2 ч после инстилляции препарата. Последействие сохраняется до 12 ч.
4. Комбинированные препараты
В комбинации препараты оказывают более выраженное действие, однако системные побочные эффекты также суммируются.
Источник
В патогенезе глаукомы и развития глаукоматозной оптической нейропатии в частности выделяют 2 основных фактора – это повышенный уровень внутриглазного давления, который механически оказывает повреждающее действие на диск зрительного нерва, и гипоксический фактор, то есть снижение кровоснабжения и перфузии зрительного нерва, что имеет место у большинства пациентов с глаукомой в силу возрастных особенностей и наличия сопутствующей соматической патологии (гипертоническая болезнь, атеросклероз, эндокринные нарушения).
Отсюда следует, что лечение больных глаукомой должно быть комплексным – достижение индивидуального целевого уровня офтальмотонуса и нейропротекция.
Для снижения внутриглазного давления и сохранения зрительных функций больного глаукомой врачами-офтальмологами активно используются следующие способы. Это медикаментозная гипотензивная терапия и хирургическое лечение с помощью лазерных методов и оперативных вмешательств на глазном яблоке.
Местная гипотензивная терапия глаукомы обязывает соблюдать определенный алгоритм:
- Лечение может быть начато только в том случае, когда собраны все диагностические данные в пользу диагноза глаукомы.
- Все впервые выявленные больные глаукомой должны начинать лечение с назначения препаратов местного гипотензивного действия.
- Рекомендуется в первую очередь делать выбор в пользу монотерапии и проводить ее корректировку при необходимости во время динамического наблюдения за пациентом. Это позволяет сводить к минимуму риски появления побочных эффектов и оптимизировать затраты пациента на лечение.
После того, как диагноз глаукомы подтвержден, врач делает выбор в пользу того или иного средства. В настоящий момент арсенал препаратов для снижения внутриглазного давления представлен различными фармакологическими группами. Все лекарственные препараты, предназначенные для снижения давления, делятся на две группы – средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости, и средства, снижающие ее продукцию.
Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости.
- Простагландины – синтетические аналоги простагландина F2ά (латанопрост, травопрост, тафлупрост). Препараты данной группы в значительной степени снижают внутриглазное давление за счет улучшения дополнительного увеосклерального пути оттока в обход дистрофически измененному трабекулярному аппарату и шлеммову каналу. Простагландины назначаются в режиме однократного закапывания на ночь, что является весьма удобным для пациента. У данной группы препаратов есть ряд отличительных сопутствующих эффектов. Это расширение конъюнктивальных сосудов, усиление пигментации краев век, изменение цвета радужки и усиление роста ресниц.
- Простамиды (биматопрост) – входит в состав фиксированой комбинации с бета-адреноблокаторами.
- М-холиномиметики (пилокарпин). Гипотензивный эффект пилокарпина основан на улучшении оттока внутриглазной жидкости за счет сокращения сфинктера зрачка и оттягивания корня радужки от структур угла передней камеры. Длительное использование пилокарпина приводит к спазму аккомодации, индуцированной миопии, сужению полей зрения, возможно возникновение аллергических реакций, головной боли в височной и надбровных областях.
Препараты, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости
- Бета-адреноблокаторы, которые в зависимости от избирательности действия делятся на селективные и неселективные. К неселективным бета-адреноблокаторам относится тимолола малеат. Препарат не рекомендован к использованию у больных бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, синусовой брадикардией, атрио-вентрикулярной блокадой. С осторожностью следует назначать пациентам с сахарным диабетом, нарушением функции щитовидной железы. Селективный бета-адреноблокатор – бетаксолол. Бетаксолол возможно назначать пациентам с обструктивными состояниями, однако, так же как и тимолола малеат, бетаксолол не рекомендован к применению у больных синусовой брадикардией, атрио-вентрикулярной блокадой.
- Альфа- и бета-адреноблокаторы – проксодолол. Данная группа препаратов отличается токсическим влиянием на эпителий роговицы, поэтому их не следует применять у пациентов с патологией роговицы. Также проксодолол не рекомендован к использованию у больных бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, синусовой брадикардией, артериальной гипотензией, атрио-вентрикулярной блокадой, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и12-перстной кишки.
- Ингибиторы карбоангидразы (бринзоламид, дорзоламид). Среди нежелательных эффектов при использовании ингибиторов карбоангидразы можно отметить чувство жжения в глазу, горечь во рту, появление токсической эпителиопатии роговицы. Данную группу препаратов следует с осторожностью назначать пациентов с хронической почечной и печеночной недостаточностью.
- Альфа2-адреномиметики (клонидин, бримонидин). Эти гипотензивные препараты требуют трехкратных инстилляций в течение суток в режиме монотерапии. В комплексном лечении достаточно двукратного использования. Альфа2-адреномиметики в сравнении с другими гипотензивными средствами наиболее часто становятся поводом для возникновения местных аллергических реакций.
Комбинированные фиксированные формы
Для повышения эффективности терапевтического лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных были разработаны комбинированные лекарственные формы с разными механизмами снижения внутриглазного давления. Показаниями для назначения комбинированных препаратов являются недостаточная эффективность монотерапии или непереносимость ранее назначенных средств. На сегодняшний момент в аптечной сети представлены следующие комбинации. Это бета-адреноблокаторы + ингибиторы карбоангидразы, бета-адреноблокаторы + аналоги простагландинов, бета-адреноблокаторы + простамид, бета-адреноблокаторы + м-холиномиметики, бета-адреноблокаторы + альфа2-адреномиметики.
Кроме этого, в ряде случаев врач прибегает к использованию системных гипотензивных препаратов. Как правило, такая необходимость возникает в случаях острого и подострого приступов глаукомы, в послеоперационном периоде, развитие болевого синдрома у пациентов с терминальными стадиями заболевания. Осмотические средства повышают осмотическое давление в крови, что способствует выходу жидкости из тканей. К осмотическим средствам относятся глицерин, маннитол, мочевина. Также системно могут быть использованы мочегонные препараты, такие как фуросемид, ацетазоламид. Назначение системного гипотензивного лечения всегда проводится с осторожностью и на строго регламентированные максимально короткие сроки во избежание нежелательных побочных эффектов.
Подводя итог, необходимо отметить, что назначение местных снижающих внутриглазное давление капель носит постоянный характер, а контроль эффективности осуществлять не реже 1 раза в 3 месяца.
Вторым важным направлением в лечении глаукомы является нейропротекторная терапия. Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов. Нейропротекторная терапия направлена прежде всего на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, кроме того целью лечения является улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей. Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения “давления цели” с помощью медикаментозного лечения, лазерного или хирургического воздействий.
В настоящий момент принято выделять две группы нейропротекторных препаратов — прямые и непрямые нейропротекторы.
Прямые нейропротекторы непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва. Прямыми нейропротекторными свойствами обладают природные витамины и флавоноиды, такие как аскорбиновая кислота, витамин А, ферменты антиоксидантной системы организма, неферментные антиоксиданты (эмоксипин, мексидол, гистохром), нейропептиды (ретиналамин, кортексин), антигипоксанты.
Непрямое нейропротекторное действие подразумевает влияние на факторы, увеличивающие риск повреждения нервной ткани. Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства.
Препараты прямого действия должны использоваться всегда у всех больных глаукомой, так как они влияют на основные, присутствующие практически у любого пациента звенья патогенеза.
Выбор препаратов непрямого действия зависит от преобладания в клинической картине тех или иных факторов, усугубляющих течение глаукомы. Таким образом, подбор нейропротекторной терапии требует тщательного системного обследования пациента, что позволит выявить признаки гемодинамических нарушений и метаболических сдвигов.
Контроль за эффективностью проводимого лечения следует проводить каждые 6 месяцев. Обследование должно включать современные методы оценки состояния зрительных функций (компьютерные способы оценки состояния поля зрения и электрофизиологическое обследование.) и головки зрительного нерва с помощью таких приборов как гейдельбергский ретинальный томограф, оптические когерентные томографы.
Источник
